PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln. Raya Singgalang Km. 3, Email:pkm.singgalang@gmail.com
Kode Pos 27151

SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG

Nomor : 04 /TU/PUSK-SGL/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Singgalang ,memberikan

rekomendasi izin belajar kepada :

Nama : Meldawati,A.Md.Kep
NIP : 198709162019022001
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Singgalang

Untuk mengikuti pendidikan pada :

Program Studi : S1 Keperawatan dan Profesi Keperawatan (Ners)

Universitas : Universitas Perintis Indonesia
Tahun Akademik : Tahun 2024

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Yang bersangkutan akan mengikuti pendidikan dengan sebaik-baiknya serta
menjaga nama baik daerah.
2. Yang bersangkutan tidak akan menuntut bantuan biaya pendidikan ke
Pemerintah Kabupaten Tanah Datar.
3. Yang bersangkutan mengikuti pendidikan diluar jam kerja / dinas, serta
mengutamakan kepentingan tugas dan jabatan.
4. Yang bersangkutan tidak bisa menuntut penyesuaian ijazah dan jabatan selama
tidak ada formasi.

Demikianla Rekomendasi Izin Belajar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Singgalang, Januari 2024

Halimah,S.ST
NIP 196903131989122001
 SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Halimah,S.ST
NIP : 196903131989122001
Pangkat / Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Singgalang

Adalah PNS Kabupaten Tanah Datar yang mengajukan Izin Belajar pada Program
Studi Pendidikan Profesi Bidan di Universitas Prima Nusantara Tahun Akademik
2023/2024 dan diperkirakan akan tamat pada tahun 2024 , dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Yang bersangkutan akan mengikuti pendidikan dengan sebaik-baiknya serta
menjaga nama baik daerah.
2. Yang bersangkutan tidak akan menuntut bantuan biaya pendidikan ke
Pemerintah Kabupaten Tanah Datar.
3. Yang bersangkutan mengikuti pendidikan diluar jam kerja / dinas, serta
mengutamakan kepentingan tugas dan jabatan.
4. Yang bersangkutan tidak bisa menuntut penyesuaian ijazah dan jabatan selama
tidak ada formasi.

Demikian surat pernyataan Izin Belajar ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batusangkar, Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan Saya yang menyatakan
Kabupaten Tanah Datar

Dr.Hj. Yesrita Zedrianis,M.Kes Halimah,S.ST

Pembina Utama Muda (IV/c) Penata Tk I/ III d
19650906 199903 2 001 19690313 198912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Sutan Alam Bagagarsyah Telp (0752) 718081 – Fax 718081
BATUSANGKAR 27281

SURAT REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor: 800 / /sekretariat / 2023

Saya bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah
Datar, memberikan rekomendasi izin belajar kepada :

Nama : Halimah,S.ST
NIP : 196903131989122001
Pangkat / Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Singgalang

Untuk mengikuti pendidikan pada :

Program Studi : Pendidikan Profesi Bidan

Universitas : Prima Nusantara
Tahun Akademik : Tahun 2023

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Yang bersangkutan akan mengikuti pendidikan dengan sebaik-baiknya serta
menjaga nama baik daerah.
2. Yang bersangkutan tidak akan menuntut bantuan biaya pendidikan ke
Pemerintah Kabupaten Tanah Datar
3. Yang bersangkutan mengikuti pendidikan diluar jam kerja / dinas, serta
mengutamakan kepentingan tugas dan jabatan.
4. Yang bersangkutan tidak bisa menuntut penyesuaian ijazah dan jabatan selama
tidak ada formasi.

Demikianlah Rekomendasi Izin Belajar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Batusangkar, Maret 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes
Pembina Utama Muda (IV/c)
19650906 199903 2 001
 Batusangkar, Maret 2023
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan izin belajar
Yth. Bapak Bupati Tanah Datar
Cq. Kepala BKPSDM Kab. Tanah Datar

di
Pagaruyung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Halimah, S.ST
NIP : 196903131989122001
Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit kerja : UPT Puskesmas Singgalang
No Hp : 082285648212

Dengan ini mengajukan permohonan izin melanjutkan Pendidikan pada :

Nama perguruan tinggi : Universitas Prima Nusantara
Program Studi : Pendidikan Profesi Bidan
Mulai Perkuliahan : Tahun Ajaran 2023
Akreditasi Program Studi : Baik

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Permohonan
2. Surat Izin / Rekomendasi Atasan Langsung
3. Fotokopi SK CPNS (dilegalisir)
4. Fotokopi SK PNS (dilegalisir)
5. Fotokopi SK pangkat terakhir (dilegalisir)
6. Fotokopi Ijazah terakhir (dilegalisir)
7. Fotokopi Karpeg (dilegalisir)
8. Fotokopi SKP 2 tahun terakhir (dilegalisir)
9. Rekap absen 6 bulan terakhir
10. Uraian Tugas
11. Surat Pernyataan
12. Jadwal Kuliah
13. Fotokopi akreditasi kampus

Demikian permohonan ini disampaikan, atas izin yang bapak berikan saya ucapkan
terimakasih.

Diketahui,
Kepala Dinas Kesehatan Saya yang bermohon,
KabupatenTanah Datar

Dr.Hj.Yesrita Zedrianis,M.Kes Halimah, S.ST

Pembina Utama Muda(IV/ c) Penata Tk I/ III d
19650906199903 2 001 196903131989122001