KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Jalan Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119 Telepon (0541) 738913 -738915-738916

SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN17.1/KM/2014

Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman memberikan Rekomendasi kepada:

Nama : Sungkun Susanty Siregar

NIM : 1101035550
Tempat/tanggal lahir : Medan, 07 Maret 1989
Jurusan : Akuntansi
Program Studi : S1Akuntansi Non Reguler
Semester : VI (Enam)/ Genap
Alamat : Perum Puspita Blok. M No.13 Samarinda

Adalah benar masih aktif sebagai Mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Mulawarman
Tahun Akademik 2013/2014, surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
keperluan :

- Permohonan Beasiswa Kaltim Cemerlang 2014

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 14 Mei 2014

An. Dekan,
Pembantu Dekan III

Dr. H. Adi Wijaya,SE.,M.Si

NIP : 19600606 198803 1 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Jalan Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119 Telepon (0541) 738913 -738915-738916

Nama : Sungkun Susanty Siregar

Tempat/Tgl Lahir : Medan, 07 Maret 1989
Alamat : Perum Puspita Blok. M No. 13 RT.66 Samarinda
(No. Telp/HP yang masih aktif) : Telp: - Hp : 085387368389
Fakultas/PS : Ekonomi
Jurusan / Prog. Studi : Akuntansi / S1 (Alih Jenjang)
Semester : II (Dua)
NIM : 1101035550

Dengan ini menyatakan bahwa saya

- Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun
2012;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak
memenuhi/ memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 03 April 2012

Mengetahui
An. Rektor
Pembantu Rektor III, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-
Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM
Sungkun Susanty Siregar,A.Md
NIP. 19580820.198403.1.004

SURAT PERNYATAAN
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Jalan Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119 Telepon (0541) 738913 -738915-738916

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sungkun Susanty Siregar
Tempat/Tgl Lahir : Medan, 07 Maret 1989
Alamat : Perum Puspita Blok. M No. 13 RT.66 Samarinda
(No. Telp/HP yang masih aktif) : Telp: - Hp : 085387368389
Fakultas/PS : Ekonomi
Jurusan / Prog. Studi : Akuntansi / S1
Semester : II (Dua)
NIM : 1101035550

Dengan ini menyatakan bahwa saya

- Melampirkan persyaratan PPA sesuai dengan Pedoman yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa
paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA yang saya terima apabila
tidak memenuhi/ memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, 03 April 2012

Mengetahui
Pembantu Dekan III, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

Drs. H. Adi Wijaya, M.Si Sungkun Susanty Siregar,A.Md

NIP. 19600606 198803 1 001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS EKONOMI
Alamat : Jalan Tanah Grogot, Kampus Gunung Kelua Samarinda 75119 Telepon (0541) 738913 -738915-738916

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama Ayah : Tagor Siregar

Tempat/tanggal lahir : Medan, 24 April 1963
Nama Ibu : Annaria Pardede
Tempat/ tanggal lahir : Medan, 08 Mei 1965
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta (Pedagang Sayur)
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Bersih Sebulan : Rp. 2.000.000 (Dua Juta Rupiah)
Mempunyai Anak Kandung : 1. Sungkun Susanty Siregar Kuliah
2. Agustina Marbarita Siregar Kuliah
3. Tria Putri Siregar SMK N 3 Kelas 1
4. Yohanes Putra Siregar SLTP N 27 Kelas 3
5. Aline Igresia Siregar Belum Sekolah
Alamat : Perum Puspita Blok.M No.13 RT.66 Samarinda

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 03 April 2012

Orang Tua Ketua RT 66

Tagor Siregar Muhammad Sholeh