Yayasan Bina patria Nusantara

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

FAKULTAS
Jl. Telaga Warna Tlogomas Malang 65144, Indonesia Telp. 0 341-56550 0 ; fax
0 341-565522 Program Studi :

SURAT KETERANGAN MAIH KULIAH

Nomor: /TB-DL-150/06/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Suges Rusmiwari, M.SI

Jabatan : Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Nama institusi : UNIVERSIRTAS TRIBHUAWANA TUNGGADEWI MALANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa sebagai mana tersebut di
bawah adalah benar-benar mahasiswa di UNIVERSITAS TIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG.
Adapun mahasiswa di maksud adalah:

1. Nama : FERDI BURA HUDA

2. Nim : 2017610035
3. Tempat Lahir : Rada muri
4. Tanggal Lahir : 29-11-1997
5. Fakultas : ILMU KESEHATAN
6. Program Studi : ILMU KEPERAWATAN
7. Semester / Thn Akademik : II/ 2017-2018
8. Jumlah SKS ditempuh : 21

Dan bahwa orang Tua / Wali Mahasiswa tersebut adalah :

9. Nama : REKU DEDU

10. Pekerjaan / Dinas : Petani
11. NRP / NIP :-
12. Pangkat / Golongan :-
13. Alamat Tinggal : Rada Muri,Desa Malinjak, Kec. Katiku Tana Selatan. Sumba
Tengah, NTT

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang 10 JUli 2018 Dekan

Drs.Sugeng Rusmiwari, M. Si
NIP 0 0 190 9590 2