KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Alamat : Jl. Gurita No.

11 - Sesetan
Denpasar 80233
Universitas Terbuka Telp. : 0361 - 720720,725856
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) Denpasar Fax. : 0361 - 710606
Email : ut-denpasar@ut.ac.id

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MENGAMBIL CUTI
Nomor : /UN 31.40/KM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPBJJ-UT Denpasar menerangkan bahwa :

Nama : NI LUH TIA FEBRIANTY

NIM : 822718174
Tempat & Tanggal Lahir : Blimbingsari, 17 Mei 1995
Program Studi : PG PAUD-S1
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)
Semester : IV (Empat)

Memang benar mahasiswa tersebut di atas tidak pernah mengambil cuti perkuliahan di Universitas Terbuka.
Surat Keterangan ini dibuat sebagai lampiran syarat untuk Mencari Beasiswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 17 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala UPBJJ-UT Denpasar,

Dra. Hendrin Hariati Sawitri, M.Si.

NIP. 19580926 198703 2 001

Tembusan :
1. Arsip.

SURAT KETERANGAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Nomor : /UN 31.40/KM/2016
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Alamat : Jl. Gurita No. 11 - Sesetan
Denpasar 80233
Universitas Terbuka Telp. : 0361 - 720720,725856
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) Denpasar Fax. : 0361 - 710606
Email : ut-denpasar@ut.ac.id

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPBJJ-UT Denpasar menerangkan bahwa :

Nama : NI LUH TIA FEBRIANTY

NIM : 822718174
Tempat & Tanggal Lahir : Blimbingsari, 17 Mei 1995
Program Studi : PG PAUD-S1
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)
Semester : IV (Empat)

Memang benar mahasiswa tersebut di atas tidak menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun akademik
2015/2016 di Universitas Terbuka berdasarkan surat pernyataan dari mahasiswa. Surat Keterangan ini dibuat
sebagai lampiran syarat untuk Mencari Beasiswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 17 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala UPBJJ-UT Denpasar

Dra. Hendrin Hariati Sawitri, M.Si.

NIP. 19580926 198703 2 001

Tembusan :
1. Arsip.

SURAT KETERANGAN
MASIH AKTIF MENGIKUTI PERKULIAHAN
Nomor : /UN 31.40/KM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPBJJ-UT Denpasar menerangkan bahwa :
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Alamat : Jl. Gurita No. 11 - Sesetan
Denpasar 80233
Universitas Terbuka Telp. : 0361 - 720720,725856
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) Denpasar Fax. : 0361 - 710606
Email : ut-denpasar@ut.ac.id

Nama : NI LUH TIA FEBRIANTY

NIM : 822718174
Tempat & Tanggal Lahir : Blimbingsari, 17 Mei 1995
Program Studi : PG PAUD-S1
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)
Semester : IV (Empat)

Memang benar mahasiswa tersebut di atas masih aktif mengikuti perkuliahan pada tahun akademik
2015/2016 di Universitas Terbuka. Surat Keterangan ini dibuat sebagai lampiran syarat untuk Mencari
Beasiswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 17 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala UPBJJ-UT Denpasar

Dra. Hendrin Hariati Sawitri, M.Si.

NIP. 19580926 198703 2 001

Tembusan :
1. Arsip.

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR TATA TERTIB AKADEMIK
Nomor : /UN 31.40/KM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPBJJ-UT Denpasar menerangkan bahwa :

Nama : NI LUH TIA FEBRIANTY

NIM : 822718174
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Alamat : Jl. Gurita No. 11 - Sesetan
Denpasar 80233
Universitas Terbuka Telp. : 0361 - 720720,725856
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) Denpasar Fax. : 0361 - 710606
Email : ut-denpasar@ut.ac.id

Tempat & Tanggal Lahir : Blimbingsari, 17 Mei 1995

Program Studi : PG PAUD-S1
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)
Semester : IV (Empat)

Memang benar mahasiswa tersebut di atas tidak pernah melanggar hukum/tata tertib akademik di Universitas
Terbuka. Surat Keterangan ini dibuat sebagai lampiran syarat untuk Mencari Beasiswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 17 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala UPBJJ-UT Denpasar

Dra. Hendrin Hariati Sawitri, M.Si.

NIP. 19580926 198703 2 001

Tembusan :
1. Arsip.

SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN 31.40/KM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPBJJ-UT Denpasar menerangkan bahwa :

Nama : NI LUH TIA FEBRIANTY

NIM : 822718174
Tempat & Tanggal Lahir : Blimbingsari, 17 Mei 1995
Program Studi : PG PAUD-S1
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI Alamat : Jl. Gurita No. 11 - Sesetan
Denpasar 80233
Universitas Terbuka Telp. : 0361 - 720720,725856
Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) Denpasar Fax. : 0361 - 710606
Email : ut-denpasar@ut.ac.id

Alamat : DESA BLIMBINGSARI, KECAMATAN MELAYA,

KAB. JEMBRANA
Registrasi Awal : 2014.2
Registrasi Akhir : 2016.1

Memang benar yang bersangkutan adalah mahasiswa Universitas Terbuka Program Studi PG PAUD-S1 pada
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) dan masih melaksanakan pendidikan/perkuliahan di Unit
Program Belajar Jarah Jauh (UPBJJ) Denpasar.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar, 17 Maret 2016

Kepala UPBJJ-UT Denpasar,

Dra. Hendrin Hariati Sawitri, M.Si.

NIP. 19580926 198703 2 001

cc : Arsip.