UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jl. Budi Utomo No. 10 Ponorogo 63471 Jawa Timur Indonesia
Telepon (0352) 481124, Faksimile (0352) 461796, email: akademik@umpo.ac.id website : www.umpo.ac.id
Akreditasi Institusi B oleh BAN-PT
(SK Nomor 77/SK/BAN-PT/Ak-PPJ/PT/IV/2020)

Model C

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : . . . /IV.3/KM/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardhana Januar Mahardhani, M.KP

NIK : 19870123 201709 12
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli
Golongan : ( III / b )
Jabatan : Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Muhammadiyah
Ponorogo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Budi Prasetyo

NIM : 10321326
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Matematika

adalah benar – benar mahasiswa aktif pada Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas
Muhammadiyah Ponorogo pada semester Genap Tahun Akademik 2013 / 2014.

Dan bahwa wali mahasiswa tersebut adalah :

Nama : Sumarto, S.Pd

NIP/NRP : 19640209 200801 1 007
Pangkat Golongan : Penata Muda (III/a)
Unit Kerja : SDN 4 Pangkal Kec. Sawoo Ponorogo

Demikian surat keterangan ini dibuat, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini terdapat
kekeliruan akan diubah sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 25 Juni 2014

Dekan

Ardhana Januar Mahardhani, M.KP

NIK. 19870123 201709 12
(NB: dilampiri SK terbaru Orang Tua / baris ini di hapus sebelum dicetak)