SURAT KETERANGAN
Nomor : B/ /UN46.3.7/KM.00.00/2022
Wakil Dekan III Fakultas Keislaman Universitas Trunojoyo Madura, dengan ini menerangkan
sebenarnya :
Nama :
NIM : 210721100
Prodi :
Semester :
Mahasiswa tersebut pada tahun akademik Gasal 2022/2023 ini tidak sedang menerima Beasiswa.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai pengajuan
Beasiswa Pengganti KIP .
.
Nama :
NIM : 210721100
Prodi : Ekonomi Syariah
Semester : 3
Tercatat sebagai mahasiswa Fakultas Keislaman Semester Genap TA. Gasal 2022/2023, yang
bersangkutan pada saat ini masih aktif kuliah di tahap Sarjana.
Adapun surat keterangan ini muncul untuk pengajuan Beasiswa Pengganti KIP.
FAKULTAS KEISLAMAN
BEASISWA . . . . . . . .
Yth. Bapak Rektor
Universitas TrunojoyoMadura
Cq. Pembantu Rektor III
di tempat
Pas Photo
3X2
Data mahasiswa :
NamaLengkap : ……………………………………………….............
Tempattanggallahir :………………………………………………….............
Jeniskelamin : ………………………………………………….............
NomorIndukMahasiswa( NIM ) : ………………………………………………….............
Fakultas / Program Studi : ………………………………………………….............
Semester : ………………………………………………….............
IndekPrestasiKomulatif( IPK ) : ………………………………………………….............
Alamat yang mudahdihubungi :………………………………….....................................
………………………………………………………….
Alamat E-mail : ………………………………………………….............
No. TlpAktif : rumah : ………………………………….............
ponsel : ………………………………….............
JenisBeasiswa : ………………………………………………………….
Data orang tua
Keterangan Bapak Ibu
Nama orang tua
Pekerjaan
Instansi
Penghasilanperbulan
Jabatan / bagian
Rekening listrik ( daya)
Jumlahtanggungankeluarga
Alamatrumah
DiisisesuaiRekeningMahasiswa :
NomorRekening Bank :
NamapemilikRekening :
Bank :
Cabang :
TandaTangan
(………………………)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS KEISLAMAN
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id