Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Panti Nirmala

Jl. Kebalen Wetan No 2 -8 Malang 65134


Telp : 0341-362459, 331100 Fax : 0341-327930 Email : rspnmlg@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

06 / BOHC / SKS / VIII / 2023


Yang bertanda tangan dibawah ini :
DOKTER RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA
Berdasarkan hasil pemeriksaan klinis, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
TTL :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

Berhubung Sakitnya, memerlukan istirahat selama……………. hari, terhitung mulai


tanggal………….. sd ………………. Demikian Surat ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………… …………….. 2023


Dokter Pemeriksa

dr. Alivina

Anda mungkin juga menyukai