PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jalan PU Kroya No.50 Kroya Telp. (0234) 7009898 Kode Pos 45265.
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

SURAT KETERANGAN TT CATIN

Nomor : 000 / / Puskesmas.

Pada hari ini ………………………..tanggal ……Bulan…………….. Tahun 2019 di

Puskesmas Kroya telah dilakukan Pemeriksaan Calon Pengantin (CaTin) dengan Identitas sebagai
berikut :
 Nama Catin Perempuan : ……………………………………………………………..
 Nama Catin Laki-laki : ……………………………………………………………..
 Umur : ……………………………………………………………..
 Pekerjaan : ……………………………………………………………..
 Alamat : Blok ………………………… RT ………. RW …………
Desa …………………………… Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu.

Dengan Hasil Pemeriksaan/ Tindakan :

 Golongan Darah
 Tes Urine
 Haemoglobin (HB)
 Lingkar Lengan Atas(LILA)
 Imunisasi
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kroya, …………………………2019
Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Kroya Bidan Koordinator

ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19740405 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jalan PU Kroya No.50 Kroya Telp. (0234) 7009898 Kode Pos 45265.
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 000 / / Puskesmas.

Pada hari ini ………………………..tanggal ……Bulan…………….. Tahun 2019 di

Puskesmas Kroya telah dilakukan Pemeriksaan dengan Identitas sebagai berikut :
 Nama : ……………………………………………………………..
 Umur : ……………………………………………………………..
 Pekerjaan : ……………………………………………………………..
 Alamat : Blok ………………………… RT ………. RW …………
Desa …………………………… Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu.

Dengan Hasil Pemeriksaan/ Tindakan :

 Tes Urine : ……………………………………………………………..
 Lingkar Lengan Atas(LILA) : ……………………………………………………………..
 TFU : ……………………………………………………………..
 Diagnosa : ……………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kroya, …………………………2019
Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Kroya Bidan Koordinator

ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19740405 200701 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jalan PU Kroya No.50 Kroya Telp. (0234) 7009898 Kode Pos 45265.
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Nomor : 000 / 122 / Puskesmas.

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Kroya Menerangkan bahwa :
Nama : Tati Tustiati, AmKg
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok BojongRaong RT 03 RW 02
Desa Tanjungkerta Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu.

Sesuai hasil pemeriksaan tanggal.

Telah Hamil 8 ( Delapan ) Bulan, maka perlu mendapatkan ijin cuti bersalin mulai tanggal 21
April 2019 s/d 21 Juni 2019 ( selama 2 Bulan )

Kroya, 28 Maret 2019

Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Kroya Bidan Koordinator

ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19740405 200701 2 012