PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jl. Muara Tabir – Sungai Bengkal KM 1 Pintas Tuo
Email: pintastuo_pkm78@yahoo.com Kode pos 37572
MUARA TABIR

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: 445.16 / / PKM.PT / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pintas Tuo, dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : ….................................................................
Umur : ….................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................
Pekerjaan : ….................................................................
Alamat : …................................................................................................................
....................................................................................................................

Berdasarkan pemeriksaan kami bahwa nama tersebut diatas dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT *

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

…………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil Pemeriksaan :

Berat Badan (BB) : ……………. Kg Golongan Darah : A/ AB/ B / O *

Tinggi Badan (TB) : ……………. Cm Buta Warna : Ya / Tidak *
Tekanan Darah : ……………. mmHg Cacat Fisik :
Respiratory Rate : ..................... Kali / Menit Gula Darah : mg/dL
Heart Rate : ..................... Kali / Menit Kolesterol : mg/dL

*Coret yang tidak perlu

Pintas tuo, 2023

DOKTER PEMERIKSA

Dr. ABDISSALAM
NIP. 19731222 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jalan Raya Muara Tabir-Sungai Bengkal, Kode Pos : 37572
Email : Pintastuo_pkm78@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ / PKM.PT/ 2023

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Pintas Tuo, dengan mengingat
sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga
perlu beristirahat selama ...........Hari, dari Tanggal, ..............................s/d.....................................

Diagnosa : ...............................................................................

Demikian Surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pintas Tuo, .................................

DOKTER PEMERIKSA

________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
er UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN PINTAS TUO
KECAMATAN MUARA TABIR
Jalan Raya MuaraTabir-Sungai Bengkal, Kode Pos : 37572
Email : Pintastuo_pkm78@yahoo.com

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 445 / /PKM.PT/2023

Bidan UPT Puskesmas Pintas Tuo yang bertandatangandibawahini :

Nama : ........................................................................................................

NIP : ........................................................................................................

Pangkat / Gol : ........................................................................................................

Jabatan : .......................................................................................................

Menerangkanbahwayang bersangkutan dibawah ini

Nama : ........................................................................................................

Umur : ........................................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya yang bersangkutan TIDAK HAMIL. Surat
keterangan ini dibuat sesuai dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan menggunakan Alat
yang tersedia di UPT Puskesmas Pintas Tuo.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pintas Tuo,
BIDAN PEMERIKSA