Anda di halaman 1dari 2

PONDOK BERSALIN IBUNDA

NO. IZIN PRAKTIK : 1.03.0015 / 1.70 03 / 07 99


Jl.H.Sabeni No.63. Jakarta 10230

Surat Pengantar USG


Jakarta, .......................................
Kepada Yth,
Dokter Obstetri Gynecologi
Rumah Sakit
Mohon untuk pemeriksaan USG kepada :
Nama

: ........................................................................

Umur

: ............... tahun

Diagnosa

: G : ...............

HPHT

: ............................................

P : .............

A : ................
HPL : .........................................

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.


Hormat saya,

( Bd. Sri Murni )

PONDOK BERSALIN IBUNDA


NO. IZIN PRAKTIK : 1.03.0015 / 1.70 03 / 07 99
Jl.H.Sabeni No.63. Jakarta 10230

Surat Pengantar USG


Jakarta, .......................................
Kepada Yth,
Dokter Obstetri Gynecologi
Rumah Sakit
Mohon untuk pemeriksaan USG kepada :
Nama

: ........................................................................

Umur

: ............... tahun

Diagnosa

: G : ...............

HPHT

: ............................................

P : .............

A : ................
HPL : .........................................

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.


Hormat saya,

( Bd. Sri Murni )

PONDOK BERSALIN IBUNDA


IZIN PRAKTIK : 1.03.0015 / 1.70 03 / 07 99
Jl.H.Sabeni No.63. Jakarta 10230

NO.

Surat Pengantar USG


Jakarta, .......................................
Kepada Yth,
Dokter Obstetri Gynecologi
Rumah Sakit
Mohon untuk pemeriksaan USG kepada :
Nama

: ........................................................................

Umur

: ............... tahun

Diagnosa

: G : ...............

HPHT

: ............................................

P : .............

A : ................
HPL : .........................................

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.


Hormat saya,

( Bd. Sri Murni )

PONDOK BERSALIN IBUNDA


IZIN PRAKTIK : 1.03.0015 / 1.70 03 / 07 99
Jl.H.Sabeni No.63. Jakarta 10230

NO.

Surat Pengantar USG


Jakarta, .......................................
Kepada Yth,
Dokter Obstetri Gynecologi
Rumah Sakit
Mohon untuk pemeriksaan USG kepada :
Nama

: ........................................................................

Umur

: ............... tahun

Diagnosa

: G : ...............

HPHT

: ............................................

P : .............

A : ................
HPL : .........................................

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.


Hormat saya,

( Bd. Sri Murni )

Anda mungkin juga menyukai