: ........................................................................
Umur
: ............... tahun
Diagnosa
: G : ...............
HPHT
: ............................................
P : .............
A : ................
HPL : .........................................
: ........................................................................
Umur
: ............... tahun
Diagnosa
: G : ...............
HPHT
: ............................................
P : .............
A : ................
HPL : .........................................
NO.
: ........................................................................
Umur
: ............... tahun
Diagnosa
: G : ...............
HPHT
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P : .............
A : ................
HPL : .........................................
NO.
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Umur
: ............... tahun
Diagnosa
: G : ...............
HPHT
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P : .............
A : ................
HPL : .........................................