A.

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

1. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tgl dan jam Catatan perkembangan keperawatan Evaluasi keperawatan Paraf

22/11/2020 Melakukan asuhan keperawatan pada pasien baru S : pasien mengatakan sesak nafas,
Mengajarkan cuci tangan : tampak keluarga paham batuk dahak sulit dikeluarkan, pasien
10.00-10.20 Memasang penghalang tempat tidur : cegah resiko jatuh mengatakan nyeri pada dada sampai

Mengkaji skala nyeri : 3, nyeri hilang timbul kebelakang, skala nyeri 3 nyeri hilang
timbul, saat ini nyeri bertambah diarea
Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
penusukan post pungsi pleura, mual,
Mengkaji tanda-tanda vital : TD : 151/80 mmhg Nd : 85
kurang nafsu makan, makan 4 sendok
x/mnt ND : 85 x/mnt suhu : 36 RR : 25 x/mnt
lelah, lemas
Mengatur posisi pasien (semi fowler) :
10.20-10.45 O: k/u lemah kesadaran compos metis
Menyiapkan alat untuk tindakan pungsi pleura, mennjadi
TD : 151/80 mmhg Nd : 85x/mnt suhu :
asisten dr hafis dalam melakukan tindakan pungsi pleura
36 RR : 25 x/mnt
Mengirim spesemen analisa cairan pleura ke laboraterium
Saturasi oxymetri 98%
Memonitor saturasi oxymetri: 98%
Akral hangat tampak luka insisi bekas
Melakukan pemeriksaar CRT : normal kembali 2-3 detik
10.45-12.00 dilakukan pungsi pleura, pasien
Mengaukultasi bunyi nafas pasien : wheezing ICS IV dan dilakukan pungsi pleura tgl 22/11/2020
V anteror dextra, terdapat ronki apeks dextra minimal jam 11.00
Menganjurkan makan sedikit tapi sering Aktifitas dibantu
Menganjurkan makan dalam ke adaan hangat : makan 4 Tampak posisi semi fowler
12.00-12.15 sendok, mual, sesak nafas O2 Nasal kanul 4lpm
Menghidangkan makan siang : makan 4 sendok Auskultasi bunyi nafas wheezing, ronki
Melakukan suntik subcutan : skintest antibitik levofloxacin di apeks dextra minimal
1x750 mg (drip) Infus terpasang nacl o,9%/24jam
Memberi obat oral :pct tablet 500mg, ambroxol tablet, Hasil ureum creatinin normal.
injeksi lasix 20mg, inhalasi ventolin combivent A : masalah keperawatan belum

Mengajarkan teknik relaksasi : pasien merasa nyeri dan teratasi :

12.15 -13.15 sesak -Pola nafas tidak efektif

Mengatur aliran O2 pasien : nasal kanul 4lpm - Nyeri Akut

13.15 -13.30 -Defisit Nutrisi
Mengambil darah vena :ureum dan creatinin
13.30 - 14.30 -Intoleransi aktifitas
Karena akan direncanakan untuk ct scan thoraks dengan
P : intervensi lanjutkan
kontras dan ketika ada hasil melaporkan kebagian
radiologi untuk mendapatkan jadwal.
Mendokumentasikan catatan perkembangan pasien
Hand over dengan dinas sore

23/12/2020  Hand over dengan dinas malam S : pasien mengatakan sesak nafas
07.30-09.15  Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan berkurang, batuk sudah berkurang,
 Menganti alat tenun dengan pasien diatas tempat tidur : tampak pasien mengatakan nyeri pada dada
pasien sesak berkurang, skala nyeri 1, mual
 Memberi posisi semi fower : tampak pasien tenang berkurang, makan ½ porsi, lelah, lemas
 Memasang penghalang tempt tidur : mecegah resiko jatuh O: k/u lemah kesadaran compos metis
09.15-11.00  Menemani visit dokter anisa Spp TD : 120/83 mmhg Nd : 100x/mnt
 Intruksi terapi : antibotik hari ke 3 cek DL dan CRP suhu : 36 RR : 22 x/mnt
 Melatih pasien batuk efektif : keluarga pasien mengikuti saat di Tampak posisi semi fowler
praktekan Aktifitas dibantu
 Mengedukasi pada pasien dan keluarga etika batuk : mengikuti Tampak pasien tenang
saat di praktekkan O2 nasal kanul 3 LPM (lepas pakai)
 Menganjurkan minum hangat
Auskultasi bunyi nafas wheezing tidak
 Memonitor tanda-tanda vital : TD : 140/69 mmhg, nadi : 115
terdengar, ronki di apeks dextra tidak
x/mnt suhu : 36 RR : 22 x/mnt
ada
 Memonitor saturasi oksigen : 98% : tampak oksigen lepas pakai,
11.00-13.00 Infus terpasang : nacl 0,9%/24 jam
 Melakukan perawatan luka insisi ganti kassa : luka insisi sudah
Akral hangat cuping hidung tidak ada,
baik.
tampak luka insisi bekas dilakukan
 Melakukan pemeriksaan CRT : 2-3 detik kembali
pungsi pleura sudah membaik,
 Memonitor tanda-tanda vital :
A : masalah keperawatan teratasi
TD : 120/83 mmhg ND : 100 x/mnt suhu : 36 RR : 22 x/mnt
 Memberi obat injeksi : drip levofloxacin 750mg, injeksi sebagian ;

ondancentron 4mg -Pola nafas tidak efektif

 Memberi obat oral :pct tablet 500mg, ambroxol tablet, - Nyeri Akut
memberikan inhalasi ventolin:pulmicort -Defisit Nutrisi
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering -Intoleransi aktifitas
 Menganjurkan makan dalam ke adaan hangat : makan 1/2 posi, P : intervensi lanjutkan
mual berkurang, sesak nafas berkurang, lemas berkurang
tampak pasien melakukan aktifitas di tempat tidur
 Menghidangkan makan siang : makan ½ porsi
  Menemani visit dokter rizky SpJp karena konsul jantung dengan
CHF
 Intuksi terapi : lasix injeksi 20mg, isdn 3x5mg , amlidipin 5mg.
 Mengantar pasien turun ke radiologi untuk dilakukan ct scan
thoraks dengan kontras
13.00-13.40

 Mendokumentasikan catatan perkembangan pasien

 Menginformasikan via wa ked r hafis bahwa pasien sudah
dilakukan ct scan thoraks.
 Hand over dengan dinas sore
13.40-1430
24/11/2020  Hand over dengan dinas malam S : pasien mengatakan sesak nafas
 Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan berkurang, batuk sudah berkurang,
07.30-09.30  Merapihkan tempat tidur pasien pasien mengatakan nyeri pada dada
 Memasang penghalang tempat tidur : mencegah resiko jatuh berkurang, skala nyeri 0, mual
 Menilai saturasi oksigen dengan pulse oxy metri : 100% berkurang, makan habis, lelah dan lemas
 Memasang nasal kanul 2-3 Lpm berkurang aktifitas dibantu sebagian
 Memonitor tanda-tanda vital : O: k/u lemah kesadaran compos metis
TD : 145/80 ND : 89 suhu : 36 RR : 20 x/mnt TD : 145/80 mmhg Nd : 89x/mnt suhu :
 Melatih manajemen nyeri : tampak tenang skala nyeri 0 36 RR : 20 x/mnt
 Menganjurkan makan sedikit tapi sering
09.30-11.00 Saturasi O2 : 100%
 Menganjurkan makan dalam ke adaan hangat : makan hampir
Ivfd : venflon
habis, mual berkurang, sesak nafas berkurang, lemas
 berkurang tampak pasien melakukan aktifitas di tempat tidur Tampak posisi fowler
 Menghidangkan makan siang : makan habis Hasil Analisa cairan pleura :warna
 Memberi obat injeksi : drip levofloxacin 750mg, injeksi cairan kuning tidak ada tanda-tanda
ondancentron 4mg infeksi
Memberi obat oral :pct tablet 500mg, ambroxol tablet,
Tampak pasien tenang
11.00-13.00 memberikan inhalasi ventolin:pulmicort
O2 nasal kanul tidak terpakai
 Melibatkan keluarga dalam aktifitas pasien : tampak pasien di
cc Akral hangat, tampak luka insisi
bantu
bekas dilakukan pungsi pleura sudah
 Mendokumentasikan catatan perkembangan keperawatan
13.00-14.30 membaik,
 Hand over dengan dinas sore
A : masalah keperawatan teratasi
sebagian ;
-Pola nafas tidak efektif
- Nyeri Akut
-Defisit Nutrisi
-Intoleransi aktifitas
P : intervensi lanjutkan

25/11/2020  Hand over dengan dinas malam S : pasien mengatakan tidak sesak, tidak
 Memberi pendidikan kesehatan untuk pasien pulang batuk mual tidak ada makan habis, lelah
07.30-09.00
perawatan di rumah : pasien dan keluarga mengerti dan lemas berkurang aktifitas dibantu
tentang proses penyakitnya sebagian
 Melatih pasien duduk dan berjalan : pasien tampak di O: k/u baik kesadaran compos metis
09.00-11.00 bantu TD : 134/58 mmhg ND : 82 x/mnt
 Monitor tanda-tanda vital : TD : 134/58 mmhg ND : 82 Suhu : 36,5oc RR: 20 x/mnt
x/mnt Suhu : 36,5oc RR: 20 x/mnt Saturasi O2 : 100%
 Mengukur ksigen dengan oxymetri : 100% Tampak posisi fowler
 Mempersiapkan pasien pulang : edukasi minum obat, edukasi Tampak pasien tenang
11.00-11.30
jadwal kontrol) O2 nasal kanul sudah dilepas
Akral hangat cuping hidung tidak ada,
tampak luka insisi bekas dilakukan
pungsi pleura sudah membaik dan sudah
tidak di balut kasa , aktifitas dibantu
sebagian
A : masalah keperawatan teratasi ;
-Pola nafas tidak efektif
- Nyeri Akut
-Defisit Nutrisi
-Intoleransi aktifitas
P : intervensi dihentikan