SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik yang bertempat di

alamat :

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, .......................................
Yang membuat pernyataan,

....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
NAMA FASYANKES
Alamat Fasyankes , no tlp dan email

SURAT KETERANGAN
PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….……………….
Jabatan : …………………………………………….…………………….
Nama Fasyankes : ………………………..……………….…………………………
Alamat Fasyankes : …………………………………………….…………………….
…………………………………………….…………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ………….……………….………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………….….…………………………………………………
Alamat : …………….…….………………………………………………
……………………….….………………………………………
Nomor KTA : ………………………………………….………………………
Nomor Handphone ; ………………………………………….………………………
Adalah benar bekerja sebagai Bidan di …………..… (Nama Fasyankes).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai

kelengkapan persyaratan pengajuan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

Garut, …………………………………
Pimpinan Fasyankes

(_____________________________)
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Tempat/ Tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………
Nomor STRB : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Bidan (SIPB) pada ……………………………………………………………………..
yang beralamat di ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek;
c. surat pernyataan memiliki tempat praktik ;
d. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan
akan berpraktik (kecuali untuk SIPB Mandiri);
e. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga)
lembar;
f. rekomendasi dari Organisasi Profesi;
g. Fotocopy Ijazah;
h. fotokopi KTA

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Garut, ………………………..20…
Pemohon

(………………………………………)
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN GARUT
Jalan Cimanuk Nomor 231 Kel. Paminggir Kec. Garut Kota
Email : pcibi.garut@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor : /IBI-Cab/Grt/ /20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. EUIS AISYAH, SST
Jabatan : Ketua PC IBI Kabupaten Garut

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : …………………………………………………………...
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………...
Alamat Rumah : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
Nomor Anggota IBI : …………………………………………………………...
Nomor STR : …………………………………………………………...
Masa berlaku STR : …………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………...
Nama Fasyankes : …………………………………………………………...
Alamat Praktik : …………………………………………………………...
…………………………………………………………...

Untuk dibuatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada alamat praktik
tersebut diatas berdasarkan Peraturan Perundangan yang berlaku.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, …………………………………
Pengurus Cabang IBI Kab. Garut

Hj. Euis Aisyah, S.ST

Ketua