SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Klinik:

Nama Klinik : .Klinik Bunaya
Alamat : Jl. Raya Labuan
Rt./Rw 01/03 Kelurahan Karyasari, Kecamatan Cikedal
Wilayah Kerja Puskesmas Cikedal
Telepon 082218916467 Kode Pos 42271

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

1. Nama Posyandu : Posyandu Rengat Tengah

Alamat : Kp. Rengat Tengah
Rt./Rw )1/03 Kelurahan Karyasari
Kecamatan Cikedal

2. Nama Posyandu : Posyandu Rengat Masjid

Alamat : Kp. Rengat Masjid
Kelurahan Karyasari
Kecamatan Cikedal

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. Penyuluhan Kesehatan
b. Konsultasi Kesehatan
c. Pemeriksaan kesehatan lanjutan

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 2017

Ketua/Pemilik Klinik

( Hj. Ai Bashim Bariah, Amd. Keb)