SURAT PERNYATAAN BELUM SKRINING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _____________________________________________
Umur : _____________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
No Kartu JKN : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan

Skrining berupa: *Skrining DM/IVA/Papsmear terhadap diri saya sendiri.
Dan belum pernah memperoleh skrining yang sama di tahun ini dari program
pemerintah, seperti: posbindu PTM/pandu PTM oleh Puskesmas/ Kader Puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Purwokerto, ...................... 2023

Yang Menbuat Peryantaan

......................................................

Keterangan :
*)Lingkari salah satu pilihan
 SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:

Nama : ______________________________________________
Umur : ______________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________
No Kartu JKN : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Nomor Legalisasi
(Skrining DM Tipe 2) : ______________________________________________

Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining. Adapun yang kami inginkan adalah pemeriksaan*:
1. Skrining DM
2.Papsmear
3.IVA
Keterangan
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Purwokerto, ....................... 2023

Dokter Yang Mengirim

_________________________

Keterangan :
*)Lingkari salah satu pilihan
Kontak Laboratorium
Kabupaten Nama Laboratorium Nama PIC No HP
Fitri 0856-2646-511
Medico
Banyumas Ning 0852 26960060
Cito Tri Waluyo 0877-3686-2207
HP Laboratorium 0823-2378-7228
Patra
Nita 0878-3756-2270
Cilacap Nabella 0857-3547-4035
Kimia Farma
Tia 0857-7066-6705
Prodia Kevin 0896-7411-0254
Purbalingga Utama Ibu Dede 0812-1482-308