PEDOMAN TATA NASKAH

KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com; IG: @klinikkarawacimedika

Җ
TANGERANG
2023
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ i

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ......................................................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan ................................................................................................. 1
C. Sasaran ..................................................................................................................... 2
D. Asas .......................................................................................................................... 2
E. Ruang Lingkup ........................................................................................................ 2
F. Pengertian ................................................................................................................ 2
G. Dasar Hukum ........................................................................................................... 4
BAB II PENYUSUNAN NASKAH ...................................................................... 5
A. Prinsip ..................................................................................................................... 5
B. Prosedur .................................................................................................................. 5
C. Penggunaan Lambang Daerah, Logo dan Cap ...................................................... 7
D. Dokumentas Akreditasi Klinik Pratama Karawaci Medika ................................. 9
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN MUTU KLINIK ................................................ 11
A. Kebijakan ............................................................................................................... 11
B. Manual Mutu .......................................................................................................... 13
C. Renstra/Rencana Lima Tahunan Klinik ................................................................ 15
D. Pedoman/Panduan ................................................................................................. 16
E. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan .................................................. 18
F. Standar Operasional Prosedur (SOP) ...................................................................... 20
G. Prosedur Pengendalian Dokumen ........................................................................... 25
BAB IV NASKAH KORESPONDENSI ........................................................................ 29
A. Surat Edaran .......................................................................................................... 29
B. Surat Perintah Tugas ............................................................................................... 30
C. Laporan .................................................................................................................... 31
D. Notulensi ................................................................................................................. 32
E. Daftar Hadir ............................................................................................................ 33

i
 F. Surat Perjanjian ...................................................................................................... 33
G. Surat Kuasa ............................................................................................................ 33
H. Berita Acara ........................................................................................................... 34
I. Surat Keterangan ................................................................................................... 34
J. Surat Pengantar ...................................................................................................... 35
K. Pengumuman .......................................................................................................... 36
BAB V TATA SURAT .................................................................................................... 37
A. Pengertian............................................................................................................... 37
B. Ketentuan Penyusunan Surat ............................................................................... 37
C. Ketentuan Surat-Menyurat ..................................................................................... 38
D. Kewenangan Penandatangan Naskah ................................................................... 39
BAB VI PENUTUP .......................................................................................................... 40
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 41
LAMPIRAN ....................................................................................................................... 42

ii
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan
izinNya kami dapat menyelesaikan penulisan Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci
Medika.
Adapun tujuan dari penulisan Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci Medika
adalah sebagai acuan bagi seluruh penulisan dokumen-dokumen dan surat-menyurat yang ada di
Klinik Pratama Karawaci Medika dengan maksud meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
yang dilakukan Klinik Pratama Karawaci Medika secara terus menerus dan berkesinambungan
dalam rangka penilaian akreditasi.
Kami berharap dengan selesainya penulisan Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama
Karawaci Medika akan memudahkan semua staff Klinik Pratama Karawaci Medika membuat
dokumen akreditasi dan melakukan surat menyurat untuk menigkatkan mutu pelayanan.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih buat semua pihak-pihak yang telah
membantu menyelesaikan penulisan Pedomann Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci Medika
ini dan kami menerima masukan-masukan yang membangun karena kami menyadari masih
banyak kekurangan-kekurangan dalam penulisan Pedoman Tata Naskah ini.

Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika

(dr. Helmawati Perangin Angin, MKM)

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu komponen penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah (bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo cap , serta penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah .
Keterpaduan tata naskah klinik sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas umum administrasi dan pembangunan dalam
bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata laksana administrasi di lingkungan
Klinik, khususnya di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika .

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci Medika adalah
agar manajemen dan pegawai di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Klinik .
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci Medika bertujuan untuk :
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dari penafsiran dalam penyelenggaraan Tata
Naskah di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika ;
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang efektif dan efisien.
e. Tersedianya pedoman bagi Kepala Klinik, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Klinik Pratama Karawaci Medika dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci 1

C. SASARAN
Manajemen Klinik Pratama Karawaci Medika dan staf Klinik Pratama Karawaci Medika
.
D. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas Pertanggung jawaban
Penyelenggaraan tata naskah harus dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan serta dokumentasi.
4. Asas Keterkaitan
Tata naskah diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Tata naskah diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Penyelenggaraan tata naskah harus aman secara fisik dan substansi isi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci Medika meliputi
pengaturan tentang jenis dan format naskah , penyusunan naskah , prinsip dan prosedur
penyusunan naskah termasuk penggunaan logo, cap, dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah .

F. PENGERTIAN
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan
tata ruang perkantoran.
2. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan
lambang atau logo dan cap .
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
5. Dokumen adalah naskah yang disusun dalam bentuk produk hukum yang berlaku di Klinik
Pratama Karawaci Medika .
a. Dokumen eksternal yaitu segala produk hukum yang diterbitkan di luar Klinik Pratama
Karawaci Medika dan diberlakukan atau wajib berlaku di Klinik Pratama Karawaci
Medika .
b. Dokumen Internal yaitu terdiri dari: kebijakan, pedoman, panduan, standar operasional
prosedur, kerangka acuan program/kegiatan serta bentuk lain yang berlaku di Klinik
Pratama Karawaci Medika .
6. Penandatanganan Naskah adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada
seorang manajemen untuk menanda tangani naskah sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
7. Logo adalah gambar huruf sebagai identitas.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Pemilik dokumen adalah unit yang bertanggung jawab untuk menyusun dokumen dan atau
merevisi dokumen, mengajukan pengesahan dokumen, menggunakan dokumen, membagi
dokumen baru kepada unit terkait, menarik dokumen yang tidak berlaku, serta menyerahkan
dokumen tidak berlaku kepada pengendali dokumen.
10. Pengguna dokumen adalah unit yang menggunakan dokumen terkendali untuk proses
pelayanan.
11. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika .
12. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Klinik Klinik Pratama Karawaci Medika dengan pihak lain di luar lingkungan Klinik
Pratama Karawaci Medika .
13. Stempel adalah cap (basah) yang dibubuhkan (lazimnya) di sisi kiri tanda tangan
manajemen, bila ada.
14. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah yang jumlahnya sesuai dengan
jumlah manajemen atau satuan organisasi yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat
dan disebut dalam naskah asli itu sebagai penerima tembusan.
15. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh stafatau
manajemen yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui
oleh manajemen yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
G. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standard Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan no 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;
8. Peraturan Walikota Tangerang No. 01 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Walikota No. 08 Tahun 2008 tentang Pengendalian Naskah dan Penataan arsip;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Tahun 2019;
 BAB II
PENYUSUNAN
NASKAH

A. PRINSIP
Setiap naskah harus merupakan kebulatan pikiran yang jelas, padat dan meyakinkan
dalam susunan yang sistematis. Dalam penyusunannya perlu diperhatikan prinsip-prinsip
sebagai berikut:
1. Prinsip Ketelitian
Dalam menyusun naskah harus tercermin ketelitian dan kecermatan dilihat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan di
dalam pengetikan. kecermatan dan ketelitian sangat membantu pimpinan dalam
mengurangi kesalahan pengambilan keputusan serta kebijakan.
2. Prinsip Kejelasan
Naskah harus memperlihatkan kejelasan, aspek fisik dan materi dengan mengunakan
metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip Singkat dan Padat
Naskah harus menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip Logis dan Meyakinkan
Naskah yang disusun harus runtut, logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima naskah .

B. PROSEDUR
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah yang akan di tindaklanjuti wajib dilakukan dengan penyusunan konsep
yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Konsep naskah disusun dan disiapkan oleh Koordinator Klinik dengan
menggunakan verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika
wajib terlebih dahulu diteliti oleh Koordinator Klinik mengenai:
1) Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan
dapat dipertanggung jawabkan;
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD);
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Persetujuan Konsep
Dalam persetujuan konsep harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
 a. Apabila isi naskah dan lampirannya menyangkut lebih dari satu program kerja, verbal
konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui oleh penanggung jawab
program kerja dari unit terkait.
b. Sebagai tanda persetujuan konsep tersebut, koordinator klinik dan kepala Klinik
Pratama Karawaci Medika wajib membubuhkan paraf pada verbal konsep naskah .
3. Registrasi Naskah
Setelah naskah mendapat persetujuan dari kepala Klinik Pratama Karawaci Medika ,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dan tanggal. Registrasi naskah
merupakan segmen penting dalam tata berkas, sehingga dapat memudahkan dalam
penelusuran dokumen.
4. Pengetikan
Setelah naskah tersebut diregistrasi kemudian di edit dan diketik. Beberapa hal harus
diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk Naskah
Bentuk naskah di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika menggunakan
bentuk setengah lurus atau setengah balok (semi blockstyle).
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah , ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut:
a) Kertas Folio (F4) (220 mm x 330 mm) untuk surat keputusan (SK), pedoman,
panduan, standar operasional prosedur (SOP), dan kerangka acuan kera (KAK),
surat-menyurat dan rujukan manual.
b) Kertas A4 untuk surat rujukan pasien online, surat-surat resmi lain yang
berhubungan dengan pihak luar dan mempunyai ketentuan sendiri misalnya
Perjanjian Kerjasama dengan BPJS, dokumen eksternal dan lain-lain.
2) Jenis Kertas
Untuk naskah , digunakan jenis kertas HVS putih F4 (70-80 gram).
c. Bentuk Huruf (Fonts)
Setiap tulisan naskah kecuali yang pengetikannya menggunakan komputer,
menggunakan bentuk huruf Times New Roman ukuran 12 dan spasi 1,5.
d. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah , diatur supaya
tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
 Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat naskah, yaitu:
1) Ruang tepi atas: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas, apabila
menggunakan kop naskah, 1 cm spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah,
sekurang-kurangnya 4 cm spasi dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah . Penentuan ruang
tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
5. Pembubuhan Paraf
Naskah terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh Penanggung Jawab Program / Ketua
Tim Kegiatan/Unit di akhir nama jabatan.
6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk warna
tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan Kepala Klinik berwarna
biru.
7. Penulisan Alamat Surat
a. Penulisan alamat surat dibuat secara lengkap di dalam naskah
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.

C. PENGGUNAAN LAMBANG DAERAH, LOGO DAN CAP

Logo, dan cap digunakan dalam tata naskah sebagai tanda pengenal atau identifikasi
yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata
Naskah di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika , perlu ditentukan logo, dan cap pada
kertas surat dan sampul.
1. Penggunaan Logo
Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan
dalam tata naskah sebagai identitas agar publik lebih mudah mengenalnya. Logo yang
digunakan di Klinik Pratama Karawaci Medika adalah lambang Klinik. Penggunaan
logo diletakkan di sebelah kiri kepala surat.
 2. Kepala Naskah
Pada kepala naskah Klinik, digunakan lambang Klinik, nama Klinik, alamat
lengkap disertai kode pos, telepon, faksimile, surat elektronik (e- mail) apabila ada, serta
garis penutup tebal dan garis penutup tipis. Contoh format kepala naskah Klinik Pratama
Karawaci Medika adalah sebagai berikut:

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

Keterangan :
a. Ukuran logo Klinik adalah lebar = 2,5 cm
b. Tulisan Klinik menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 18, bold dan merah
c. Tulisan Nomor SIO menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12, bold dan
hitam, nomor Surat Izin Operasional sesuai dengan Nomor SIO yang berlaku
d. Tulisan alamat dan nomor telepon menggunakan huruf Times New Roman ukuran
maksimal = 11
e. Tulisan nomor telepon, email, IG, FB, WEB menggunakan huruf Times New Roman
ukuran maksimal = 11
f. Batas header atas= 0,5 cm
g. Batas header bawah =0,5 cm
h. Batas kiri = 2,5 cm
i. Batas kanan = 2,5 cm
j. Ukuran garis tebal = 2 ¼ pt
k. Line spacing = 1,0
l. Panjang garis = 18,3 cm
3. Cap/Stempel
a. Jenis Cap/Stempel
Merupakan cap instansi Klinik Pratama Karawaci Medika .
b. Penggunaan
Manajemen yang berhak menggunakan cap / stempel adalah kepala Klinik Karawaci Medika
atau manajemen yang diberi wewenang. Kewenangan pemegang dan penyimpan perangkat
cap/stempel dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap unit. Unit
yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas penggunaan stempel. Warna
tinta cap / stempel adalah biru.
c. Bentuk, ukuran, huruf dan isi tulisan
- Bentuk cap / stempel di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika adalah
persegi panjang.
 - Ukuran cap / stempel dilingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika
adalah sebagai berikut:
 Ukuran logo : 1/5 cm
 Ukuran huruf : 12 (KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA ), kapital

 Ukuran huruf ijin klinik : 9

 Font huruf : times new roman

 Tinggi : 1/5 cm

 Lebar : 5/5 cm

 Gambar Stempel Klinik Pratama Karawaci Medika

Җ
Klinik Pratama
KARAWACI MEDIKA
445.5/KMT 108/DPMPTSP/KLINIK/2019

4. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan
dikanan bawah, kecuali halaman pertama naskah yang menggunakan kop naskah tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.

D. DOKUMENTASI AKREDITASI KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

1. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
a. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem manajemen, sistem penyelenggaraan
pelayanan upaya kesehatan perorangan dan penunjang, dan sistem penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang
ditetapkanoleh Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika . Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Klinik
Pratama Karawaci Medika untuk memenuhi standar akreditasi.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Kesehatan Provinsi /
Kabupaten / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Klinik Pratama
Karawaci Medika dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal ada di Klinik Pratama Karawaci Medika , sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Karawaci Medika
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika .
 b. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Klinik Pratama Karawaci Medika digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan / revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk di identifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
3. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Klinik Pratama Karawaci Medika
adalah sebagai berikut:
a) Kebijakan Kepala Klinik (SK);
b) Renstra;
c) Pedoman / manual mutu;
d) Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
e) Standar operasional prosedur (SOP);
f) Kerangka Acuan Kegiatan;
g) Pedoman Pelayanan Klinis;
h) Rencana Tahunan UKPP
i) Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN MUTU
KLINIK

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Klinik
Pratama Karawaci Medika yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajibdilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman / panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik
Pratama Karawaci Medika Manajemen yang berwenang menetapkan dan
menandatangani surat keputusan adalah Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika .
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden,Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Kesehatan Provinsi, dan Kesehatan Kota. Peraturan/ Surat
Keputusan Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format surat keputusan disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kop naskah : Seperti yang telah dijelaskan pada Bab II buku ini;
b. Kebijakan : Keputusan Kepala
Klinik Pratama Karawaci Medika
c. Nomor : ... (no urut dokumen) /Kep/ KKM / Bulan dalam
romawi /Tahun penomoran surat
i. ditulis simetris, di letakkan di tengah margin,ditulis
ii. dengan huruf kapital
d. Judul, ditulis judul
Peraturan/Keputusan TENTANG
(NAMA JUDUL SK)
e. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin, ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,)
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin, ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Keputusan, dan pada
halaman terakhir di tandatangani oleh manajemen yang menetapkan Peraturan/
Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan / Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan / Keputusan, pengundangan peraturan /
keputusan yang terdiri dari :
a. tempat (Ditetapkan di : Karawaci)
 b. tanggal (Pada Tanggal........Nama bulan dan Tahun penetapan SK)
c. nama jabatan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma (,),
d. tanda tangan manajemen, dan
e. nama lengkap manajemen yang
menandatangani Penandatanganan :
Peraturan / Keputusan Kepala Klinik ditandatangani oleh Kepala Klinik
tanpa gelar.
6. Lampiran Peraturan / Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan / Surat
Keputusan,
b. Halaman kedua Peraturan / Keputusan dan seterusnya tidak ada kop surat
c. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Klinik Pratama Karawaci
Medika .
7. Margin dan Jenis Font yang di gunakan untuk estetika dalam penulisan surat
keputusan:
a. Batas kiri = 2,5 cm
b. Batas kanan = 2 cm
c. Batas Atas = 2 cm
d. Batas Bawah = 2 cm
e. Line spacing = 1,5
f. Font : Times New Rowman
g. Ukuran font : 12
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Klinik hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan dan dasar peraturan / kebijakan yang terbaru.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Contoh format Keputusan di Klinik Pratama Karawaci Medika terlampir.

B. MANUAL/PEDOMAN MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Istilah dan Definisi
II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III Tanggung Jawab Manajemen
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi internal
IV Tinjauan Manajemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
V Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
 VI Penyelenggaraan Pelayanan
a. Tata Kelola Klinik
memuat:
1. Visi misi klinik;
2. Tata kelola dan struktur organisasi;
3. Uraian tugas dan fungsi masing masing pemangku kepentingan;
4. Tata kelola sumber daya manusia;
5. Tata kelola fasilitas dan keselamatan; dan
6. Tata kelola pengaduan dan tindak lanjut.
b. Kelompok Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
c. Kelompok Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)
1. Hak Pasien dan Keluarga
2. Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
3. Penerimaan Pasien Klinik
4. Pengkajian Pasien
5. Rencana Asuhan dan Pelaksanaan
6. Pelayanan Promotif dan Preventif
7. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
8. Pelayanan Anestesi dan Bedah
9. Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
10. Pelayanan Rujukan
11. Penyelenggaraan Rekam Medis
12. Pelayanan Laboratorium
13. Pelayanan Kefarmasian
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENSTRA KLINIK
Klinik Pratama Karawaci Medika perlu menyusun rencana strategis dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Renstra tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Klinik
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun renstra, Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika bersama
 seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Klinik Pratama Karawaci Medika
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun renstra yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Renstra Klinik Pratama Karawaci Medika dapat disusun dengan
format sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan renstra
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan Klinik
Klinik menetapkan indikator kinerja tiap jenis pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan Klinik Pratama
Karawaci Medika .
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Renstra
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang
akan dilakukan
B. Rencana anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk setiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secaragaris
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup

D. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Klinik
Pratama Karawaci Medika menyusun/membuat sistematika buku pedoman / panduan
sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika tetap berlaku meskipun
 terjadi penggantian Kepala Klinik atau disesuaikan dengan daerah.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Klinik Pratama Karawaci Medika dalam
membuat pedoman / panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Klinik BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit
Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilita
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
 BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai
dengan materi / isi pedoman/panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat
adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di Klinik Pratama Karawaci
Medika yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen
penilaian.

E. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Klinik yang sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program / kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Sistematika
Kerangka Acuan Klibik Karawaci Medika sebagai berikut :
a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya / kegiatan.
b. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program / kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan. Oleh karena itu
 antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok

dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya / kegiatan. Penyusunan sasaran program yang baik harus
memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific :
Spesific dan jelas, sehingga dapat dipaham dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi / tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable :

Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3) Achievable :

Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil manfaat, dan
dampak serta proses
4) Relevan/Realistic :

Indikator kinerja hrus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan

yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap

pelaksanaan program / kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program / kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan(setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
 pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program / kegiatan secara menyeluruh.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program / kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran
F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh staf Klinik sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan. Langkah di dalam penyusunan
instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan,
instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian / unit / profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/
profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
3. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur tetap yang telah ditetapkan disingkat Protap,

b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

c. Prosedur untuk melakukan tindakan,

d. Prosedur penatalaksanaan,

e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,

 g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,

Algoritma/ Clinical Pathway.

4. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efesien, efektif, konsisten /
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standrad yang berlaku.
5. Manfaat SOP

a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

c. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan

pekerjaannya.

Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
6. Format SOP

a. Sesuai pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi.

b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam institusi Klinik

Pratama Karawaci Medika ini “ SERAGAM”
c. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP
d. Prinsip dalam penyusunan prosedur adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan ditindaklanjuti, serta dapat ditelusur hasilnya.
e. Prinsip dalam penyusunan prosedur adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan ditindaklanjuti, serta dapat ditelusur hasilnya.
f. Format SOP yang diberlakukan di Klinik Pratama Karawaci Medika adalah
sebagai berikut:
 1) Kop/Heading SOP
Contoh Kop/heading SOP Pendaftaran

Judul

No. Dokumen :
LOGO Klinik / No. Revisi : Nama Klinik/FKTP
FKTP
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

Nama Kepala Klinik

Ttd Kepala Klinik / FKTP /
FKTP

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5.Prosedur/ Langkah- langkah,
Diagram Alir (jika dibutuhkan)
6. Unit terkait
7. Dokumen terkait
8. Rekaman Historis perubahan No Yang Isi Tanggal
di Perub Mulai
ubah ahan di
berlaku
kan

Penjelasan:

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Klinik
Karawaci Medika dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Klinik, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel / kotak
a. Petujuk Pengisian SOP

i. Logo : Logo yang dipakai lambang Klinik .

ii. Kotak Kop / Heading, diisi sebagai berikut:

a. Heading hanya dicetak halaman pertama.

b. Kotak sebelah kiri diberi lambang dan tulisan Klinik Pratama

Karawaci Medika .
c. Kotak sebelah kanan diberi lambang Klinik , nama kepala Klinik .

d. Kotak Judul diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.

 e. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Klinik Pratama Karawaci Medika , dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
f. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf,
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
g. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h. Halaman : di isi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1 / 5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua : 2 / 5,
halaman terakhir : 5 / 5.
i. Ditetapkan Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika : diberi tanda
tangan Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika dan nama jelasnya.
j. Pengesahan tanda tangan di kolom tanda tangan.

iii. Isi SOP:

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

a. Pengertian : di isi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan / atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Klinik Pratama Karawaci
Medika yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan
Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika No 440 / Kep.(no urut sk) /
PKM.PP / I / 2019 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) Jika dibutuhkan :

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya

dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir /
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
 langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari

tiaptahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan

o Akhir kegiatan

o Simbol keputusan

o Penguhubung

o Dokumen

o Arsip

g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain : bagan alir, dokumen terkait

h. Dokumen terkait

i. Rekaman historis perubahan

b. Syarat penyusunan SOP:

1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel / unit kerja dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4. SOP tidak menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah / instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien
c. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

i. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik / checklist:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).

b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk

mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan

dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi

prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
 pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

5) Lakukanuji-coba,

6) Lakukan perbaikan daftar tilik,

7) Standarisasi daftar tilik.

f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Σ Ya
Compliance rate = x 100%
Σ Ya+Tidak

ii. Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun

sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki / direvisi. Perbaikan / revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,

 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)

pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

 Adanya perubahan fasilititas.

d. Peraturan Kepala Klinik / FKTP tetap berlaku meskipun terjadi

penggantin Kepala Klinik / FKTP.
G. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen ditetapkan oleh Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika

sebagai acuan bagi seluruh unit kerja dengan tujuan terkendalinya kerahasiaan
dokumen,proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen di lingkungan
Klinik Pratama Karawaci Medika Prosedur pengendalian dokumen di lingkungan
Klinik Pratama Karawaci Medika adalah sebagai berikut.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self-assesment dalam

Pendampingan Akreditasi yang hasilnya digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi di Klinik Pratama Karawaci Medika .
Bila dokumen sudah ada, dapat di identifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen

Penanggung Jawab Bab 1, Bab 2 dan Bab 3 di Klinik Pratama Karawaci Medika
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi / perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh Seketaris Tim
Akreditasi Klinik Pratama Karawaci Medika dengan mekanisme sebagai berikut.
3. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika .

4. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika menunjuk salah satu anggota Dari Tim
Manajemen sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung
jawab dalam penomoran dokumen, pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau
Internal, menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan,
mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel “Terkendali”, menarik
dokumen lama apabila terdapat dokumen pengganti, mengarsipkan dokumen induk
yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun, serta memusnahkan
dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
a. Penomoran dokumen

1) Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur dengan ketentuan :

 a) Semua dokumen harus diberinomor

b) Klinik Pratama Karawaci Medika membuat kebijakan tentang pemberian

nomor sesuai dengan tata naskah inidan dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tatanaskah Klinik Pratama Karawaci Medika

d) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.

2) Ketentuan umum penomoran dokumen

Sistematika penomoran dokumen dimaksudkan untuk memberikan panduan

baku dalam penomoran dokumen internal sehingga dokumen dengan mudah
dikenali dan diklasifikasikan sesuai dengan pengelompokannya.
Dokumen internal yang ada di lingkup Klinik Pratama Karawaci Medika
meliputi kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan (KAK), SOP dan
rekam implementasi kegiatan. Semua dokumen tersebut, masing-masing
sistematika penomorannya diatur secara berbeda.

1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

a) Tata Kelola Klinik (Bab 1) dengan kode : A,

b) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Bab 2), dengan kode : B,

c) Kelompok Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (Bab 3) dengan kode : C,

2. Jenis Dokumen

a) Surat Keputusan disingkat : Kep,

b) Pedoman disingkat PD,

c) Panduan disingkat Pand,

d) Kerangka Acuan Kegiatan disingkat : KAK,

e) Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP,

f) Rekam implementasi kegiatan disingkat Rik,

g) Audit Internal disingkat AI.

3. Tata aturan penomoran dokumen

Urutan penomoran dokumen meliputi Kode Klasifikasi Kearsipan Daerah,

Jenis dokumen, Nomor urut dokumen, Kelompok Pelayanan, Nama Klinik ,
Bulan terbit dokumen dan Tahun terbit dokumen.
a) Penomoran SK
Contoh : (Nomor Urut Dokumen/Kep.A/KKM/I(bulan terbit huruf
romawi)/2023 (tahun terbit)
 b) Penomoran SOP

Contoh: (nomor dokumen)/SOP.A(Kode Kel. Pelayanan)/KKM/I/2023

c) Penomoran Pedoman/Panduan

Contoh : nomor dokuemn /PD.A/KKM/I/2023

d) Penomoran KAK

Contoh : /KAK.A/KKM/I/2023

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

6. Tata Cara Pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit

pelayanan atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu Klinik Pratama Karawaci Medika sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan / penarikan dokumen.
d) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
e) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

7. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Mutu/Tim Akreditasi Klinik Pratama Karawaci Medika ,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotokopi disimpan di masing-masing unit kerja Klinik Pratama Karawaci
Medika , dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu sehingga di unit kerja hanya ada dokumen
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu dapat memusnahkan fotokopi
 dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Klinik Pratama Karawaci Medika , yaitu 5 tahun.
c. Dokumen setiap unit upaya Klinik Pratama Karawaci Medika harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian, dokumen akreditasi Klinik Pratama Karawaci

Medika dikelompokan masing-masing unit layanan, Manajemen, Tata Kelola, PMKP,
PKP di urutkan setiap urutan bab, standard, kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar
/ label secara berurutan sesuai elemen penilaian. Dokumen Tata Kelola Klinik di tata di
map plastik (snelhecter) warna merah, dokumen PMKP di map plastik (snelhecter) warna
kuning dan dokumen PKP di map plastik (snelhecter) warna hijau.
9. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai

manajemen yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan

c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

d. Tanggal terbit pada sampul merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP).
 BAB IV

NASKAH KORESPONDENSI

A. SURAT EDARAN

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak. Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani
Surat Edaran oleh Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika dan dapat di limpahkan
kepada Kepala Tata Usaha atau manajemen yang ditunjuk sesuai dengan substansi Surat
Edaran. Susunan surat edaran di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika adalah
sebagai berikut.
a. Kepala, terdiri dari:

A. Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

B. Kata yang terhormat, yang di ikuti dengan huruf kapital di bawah kop naskah serta
nomor surat edaran di bawahnya secara simetris;
C. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
D. Rumusan judul surat edaran, ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah kata tentang.
b. Batang Tubuh, terdiri dari:

A. Alasan tentang perlunya dibuat Surat Edaran;

B. Peraturan perundang-undangan atau naskah lain yang menjadi dasar

pembuatan surat edaran;
C. Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

c. Penutup, terdiri dari:

A. Tempatdan tanggal penetapan;

B. Nama jabatan manajemen penanda tangan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
C. Tanda tangan manajemen penanda tangan;

D. Nama lengkap manajemen penanda tangan, ditulis dengan huruf kapital;

E. Cap .

Surat Edaran didistribusikan kepada manajemen dan pihak terkait lainnya.

Penomoran surat edaran menggunakan pola klasifikasi yang mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika . Contoh
format Surat Edaran terlampir.
B. SURAT UNDANGAN

Surat undangan adalah naskah yang dibuat untuk mengharapkan kehadiran

seseorang / pihak pada suatu acara atau keperluan tertentu, pada waktu dan tempat yang
sudah di pastikan di tulis secara formal. Surat Undangan ditandatangani oleh Kepala
Klinik Pratama Karawaci Medika atau manajemen yang berwenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Surat undangan dapat disusun sebagai berikut.
a) Kepala, terdiri dari:

1) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

2) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat;

3) Kepada Yth, surat di tujukkan ke seseorang / pihak yang di undang;

4) Nomor surat, berada di sebelah kiri sesuai penomoran di Tata Usaha;

5) Lampiran, dokumen tambahan surat;

6) Perihal, jenis kegiatan yang akan di laksanakan;

b) Batang Tubuh, terdiri dari :

1) Kata pembukaan, dan inti kegiatan yang akan di laksanakan;

2) Hari dan tanggal, waktu, dan tempat kegiatan yang di laksanakan

c) Kaki, terdiri dari:

1) Kata penutup surat

2) Nama jabatan manajemen yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital

dan diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3) Tanda tangan manajemen yang mengetahui;

4) Cap .

5) Distribusi dan Tembusan

d) Surat undangan diberikan kepada seseorang / pihak yang di undang;

C. SURAT PERINTAH TUGAS

Surat Perintah Tugas adalah naskah yang dibuat oleh Kepala Klinik Pratama
Karawaci Medika atau manajemen yang berwenang kepada pegawai yang yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. Surat
perintah tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Klinik Pratama Karawaci
Medika atau manajemen yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya. Surat perintah tugas dapat disusun sebagai berikut.
a) Kepala, terdiri dari:
 1. Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

2. Kata “SURAT PERINTAH TUGAS”, ditulis dengan huruf kapital secara

simetris;
3. Nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah tugas.

b) Batang Tubuh, terdiri dari :

1. Nama yang memberikan perintah dan jabatan ditulis simetris;

Kata “MEMERINTAHKAN”, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
2. lsi yang meliputi nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas disertaiuraian
tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki, terdiri dari:

1. Tempat dan tanggal surat perintah tugas;

2. Nama jabatan manajemen yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital

dan diakhiri dengan tanda baca koma (,);
3. Tanda tangan manajemen yang menugasi;

4. Nama lengkap manajemen yang menandatangani surat perintah tugas, ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
5. Cap .

6. Distribusi dan Tembusan, tembusan surat perintah tugas disampaikan kepada

manajemen / instansi terkait
d) Surat perintah tugas diberikan kepada yang mendapat tugas;

Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukan ke
dalam lampiran yang terdiridari kolom nomor urut, nama, NIP (bagi pegawai PNS),
pangkat, jabatan, dan keterangan. Surat perintah tugas tidak berlaku lagi setelah tugas
yang termuat selesai dilaksanakan. Penomoran surat perintah tugas mengacu pada
penomoran tata usaha klasifikasi Arsip dan Kode Unit Tata Usaha di lingkungan
Klinik Pratama Karawaci Medika . Contoh format Surat Perintah Tugas terlampir.

D. LAPORAN

Laporan adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu

kegiatan. Laporan ditandatangani oleh manajemen yang diserahi tugas. Laporan dapat di
sesuaikan dengan laporan yang sudah ditentukan oleh Kesehatan / Kementerian
Kesehatan, dan berikut .
a. Kepala, terdiri dari:

1. Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

2. Judul laporan ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b. Batang Tubuh, terdiri dari:

1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud,dan tujuan serta ruang

lingkup dan sistematika Laporan;
2) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;

4) Penutup, yang merupakan akhir Laporan, memuat harapan / permintaan

arahan/ucapan terima kasih.
c. Kaki, terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal pembuatan Laporan;

2) Nama jabatan manajemen pembuat Laporan, ditulis dengan huruf awal kapital;

3) Tanda tangan;

4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

Contoh format Laporan di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika terlampir.

1) bertindak atau jalan keluar.

2) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkasdan jelas saran atauusul
tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
d. Penutup, terdiri dari:

1) Nama jabatan pembuat Telaahan Staf, ditulis dengan huruf awal kapital;

2) Tanda tangan;

3) Nama lengkap;

4) Daftar lampiran

E. NOTULENSI

Notulensi merupakan catatan hasil rapat atau pertemuan suatu kegiatan.

Notulensi dapat disusun sebagai berikut.
a. Kepala, terdiri dari:

1) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

2) Tulisan NOTULENSI, diketik pada bagian tengah dengan huruf kapital secara
simetris.
3) Di bawah tulisan notulensi, diketik / tulis tangan judul notulensi (hasil
pertemuan . . ., rapat koori . . . , dll) dengan huruf kapital secara simetris.
 4) Di bawah judul notulensi, dituliskan:

a) Hari, tanggal, waktu, dan tempat

b) Agenda / pokok bahasan

c) Pemimpin rapat / pengisi acara kegiatan (nama jelas dan jabatan)

d) Pembuat notulensi (nama jelas dan jabatan)

b. Batang Tubuh, terdiri dari uraian tentang topik bahasan, diskusi yang terjadi,
rencana tindak lanjut, status pembahasan dan penanggungjawab (jabatan) tentang
topik dan rencana tindak lanjut yang dibahas. Dalam diskusi, perlu dituliskan siapa
mengatakan apa, sehingga benang merah diskusi dapat diikuti
c. Kaki, terdiri dari:

1) Sebelah kiri naskah:

a) Tulisan “Mengetahui” diketik dengan huruf awal kapital dan diakhiri tanda
baca koma ( , )
b) Nama jabatan penanggung jawab kegiatan / acara;

c) Tanda tangan dan cap ;

d) Nama lengkap, diketik dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya.
Sebelah kanan naskah:
e) Nama jabatan pembuat notulensi diketik dengan huruf awal kapital, sejajar
dengan nama jabatan penanggung jawab kegiatan / acara;
f) Tanda tangan;

g) Nama lengkap, diketik dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya.

F. DAFTAR HADIR

Daftar Hadir yang dimaksud adalah daftar hadir suatu kegiatan di Klinik Pratama
Karawaci Medika , baik yang bersifat internal maupun eksternal.
Daftar hadir dapat disusun sebagai berikut.

a. Kepala, terdiri dari:

1) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

2) Tulisan “DAFTAR HADIR“ dengan huruf kapital ditempatkan di tengah

lembar naskah;
3) Hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
b. Batang Tubuh terdiri dari :
 1) Kolom nomor urut;

2) Kolom nama;

3) Kolom jabatan / tempat / alamat / Instansi;

4) Kolom tanda tangan;

c. Kaki, terdiri dari:

1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;

2) Nama jabatan penangggung jawab kegiatan ditulis dengan huruf awal kapital;

3) Tanda tangan dan cap ;

4) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital dengan NIP.

G. SURAT PERJANJIAN

Surat Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Penomoran Surat Perjanjian mengacu
pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Tata Kelola Klinik di lingkungan Klinik Pratama
Karawaci Medika . Contoh format Surat Perjanjian terlampir.

H. SURAT KUASA

Surat Kuasa adalah naskah yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum / kelompok orang / perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka ke an. Surat kuasa dapat disusun
sebagai berikut.
Kepala, terdiri dari:
A. Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

B. Judul surat kuasa (di garis bawah);

C. Nomor surat kuasa.

ii. Batang Tubuh surat kuasa memuat nama manajemen memberi kuasa dan
materi yang dikuasakan.
iii. Kaki, terdiri dari keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta
nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Khusus untuk Surat Kuasa dalam
bahasa inggris tidak menggunakan materai.
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Tata Usaha di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika . Contoh format Surat
 Kuasaterlampir.

I. BERITA ACARA

Berita Acara adalah naskah yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu
kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita acara dapat
disusun sebagai berikut.
1) Kepala, terdiri dari:

a) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

b) Judul Berita Acara (digaris bawah);

c) Nomor Berita Acara.

2) Batang Tubuh, terdiri dari:

a) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat Berita Acara;
b) Substansi Berita Acara.

3) Kaki, memuat tempat pelaksanaan penandatanganan, nama jabatan manajemen dan

tanda tangan para pihak dan para saksi.
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika . Contoh format Berita
Acara terlampir.
J. SURAT KETERANGAN

Surat Keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan ke an. Surat Keterangan dibuat dan di tanda tangani oleh
manajemen yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Surat
keterangan dapat disusun sebagai berikut.
1) Kepala, terdiri dari:

a) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;
b) Judul Surat Keterangan (di garis bawah);

c) Nomor Surat Keterangan.

2) Batang Tubuh, memuat manajemen yang menerangkan dan pegawai yang

diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya Surat Keterangan.
3) Kaki, memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda
tangan, dan nama manajemen yang membuat Surat Keterangan tersebut. Posisi
bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode
Unit Tata Usaha di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika . Contoh format
 Surat Keterangan terlampir.

K. SURAT PENGANTAR

Surat Pengantar adalah naskah yang digunakan untuk mengantar /

menyampaikan barang atau naskah. Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh
manajemen sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Surat pengantar
dapat disusun sebagai berikut.
1. Kepala, terdiri dari:

a) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

b) Nomor;

c) Tanggal;

d) Nama jabatan alamat yang dituju;

e) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.

2. Batang Tubuh, terdiri dari:

a) Nomor urut;

b) Jenis yang dikirim;

c) Banyaknya naskah dan barang;

d) Keterangan.

3. Kaki, terdiri dari:

a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:

(1) Nama jabatan pembuat pengantar;

(2) Tanda tangan; .

(3) Stempel jabatan instansi.

b) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:

(1) Nama jabatan penerima;

(2) Tanda tangan;

(3) Cap jabatan instansi;

(4) Nomor telepon/instansi;

(5) Tanggal penerimaan.

Surat Pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk penerima dan
lembar kedua untuk pengirim. Penomoran Surat Pengantar mengacu pada Pola
 Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Tata Kelola Klinik di lingkungan Klinik Pratama
Karawaci Medika , contoh format Surat Pengantar terlampir.

L. PENGUMUMAN

Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan

kepada semua manajemen / pegawai dalam instansi atau perseorangan dangolongan di
dalam atau di luar instansi. Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh manajemen
yang mengumumkan atau manajemen lain yang ditunjuk. Pengumuman dapat disusun
sebagai berikut.
1) Kepala, terdiri dari:

b) Kop naskah , seperti yang telah dijelaskan pada bab II buku ini;

c) Tulisan PENGUMUMAN dicantumkan di bawah logo instansi, ditulis dengan

huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di
bawahnya;
d) Kata TENTANG, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital secara simetris;
e) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh, memuat:

a) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;

b) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.

3) Kaki, terdiri dari:

a) Tempat dan tanggal penetapan;

b) Nama jabatan manajemen yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan manajemen yang menetapkan;

d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital;

e) Cap .

Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada kelompok /

golongan tertentu. Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara
pelaksanaan teknis suatu peraturan. Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah di lingkungan Klinik Pratama Karawaci
Medika . Contoh format Pengumuman terlampir.
 BAB V
TATA
SURAT

A. PENGERTIAN

Tata Surat adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat menyurat yang

dilaksanakan oleh Klinik Pratama Karawaci Medika dalam rangka pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan. Surat-menyurat merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk mendukung terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur
dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata Surat yang baik akan
meningkatkan efektivitas dan efisiensi instansi.

B. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT

1. Penyelenggaraan urusan kean melalui surat-menyurat harus dilaksanakan secara cermat

dan teliti agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koori antar manajemen sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling
cepat dan tepat, seperti diskusi, kunjungan pribadi, dan jaringan telepon lokal. Jika dalam
penyusunan surat diperlukan koori, manajemen yang bersangkutan melakukannya mulai
tahap penyusunan, draf hingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kean yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat- menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk

a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas

keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi.
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang
dilakukan oleh instansi pengirim.
5. Waktu penandatanganan surat

Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang

berlaku di instansi masing-masing dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Salinan

Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada manajemen yang
secara fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada manajemen yang
berwenang;
 c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pemberkasan arsip.
7. Tingkat keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR): tingkat keamanan isi surat yang tertinggi; sangat
erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara.Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini akan membahayakan
keamanan dan keselamatan negara.
b. Rahasia disingkat (R): tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke
tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan negara.
c. Biasa disingkat (B): tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam
butir a dan b. Namun, itu tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian

a. Amat Segera / Kilat adalah surat yang harus diselesaikan / dikirim / disampaikan
pada hari yang sama dengan batas waktu 24jam.
b. Segera adalah surat yang harus diselesaikan / dikirim / disampaikan dalam waktu
2 x 24jam.
c. Biasa adalah surat yang harus diselesaikan / dikirim / disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan
caraka / kurir.

C. KETENTUAN SURAT-MENYURAT

1. Komunikasi Langsung

Surat dikirim langsung kepada individu (manajemen formal). Jika surat tersebut
ditujukan kepada manajemen yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat
penyampaian surat kepada manajemen yang dituju itu, surat tetap ditunjukan kepada
kepala instansi, tetapi dicantumkan ungkapan u.p. (untuk perhatian) manajemen yang
bersangkutan.
2. Alur Surat-Menyurat

Alur surat-menyurat harus melalui hirarki dari tingkat pimpinan tertinggi instansi
hingga ke manajemen struktural terendah yang berwenang sehingga dapat dilakukan
pengendalian penyelesaian. Surat - menyurat yang bersifat operasional teknis diatur lebih
lanjut oleh masing-masing instansi. Alur surat menyurat yang bermuatan kebijakan /
keputusan / arahan pimpinan harus menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan.
D. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH

Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakukan di dalam Klinik . Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan manajemen berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika surat ditandatangani oleh pegawai yang mendapat pelimpahan dari Kepala
Klinik Pratama Karawaci Medika .
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan Naskah adalah sebagai berikut:

A. Atas nama (a.n.)

Atas nama digunakan jika yang berwenang menandatangani surat / dokumen

melimpahkan wewenang kepada manajemen dibawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi
adalah sebagai berikut :
a. Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa, keputusan,
mandat, instruksi, disposisi;
b. Materi wewenang yang di limpahkan benar-benar menjadi tugas
dan tanggungjawab manajemen yang melimpahkan;
c. Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung
dari pelimpahan jenjang pertama;
d. Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada manajemen yang
di atas namakan.
B. Untuk beliau (u.b.)

Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika manajemen yang diberi kuasa
memberi mandat kepada bawahannya. Oleh sebab itu, u.b. digunakan setelah a.n.
C. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang di singkat (Plt.) adalah sebagai

berikut.
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila manajemen yang berwenang menandatangani
naskah belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih
lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan manajemen yang definitif
ditetapkan.
D. Pelaksana Harian (Plh.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai

berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila manajemen yang berwenang
menandatangani naskah tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran
pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu adamanajemen sementara yang
menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan manajemen yang definitif
kembali ke tempat.
 BAB VI
PENUTU
P

Pada prinsipnya semua kegiatan yang dilaksanakan didokumentasi dengan baik, motto
tentang dokumen “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA
DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA’.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Klinik Pratama Karawaci Medika ini agar
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan administrasi pada setiap unit kerja
di lingkungan Klinik Pratama Karawaci Medika .

Tangerang, 20 Juli 2022

Kepala Klinik Pratama Karawaci

Medika Kota Tangerang

dr. Helmawati Perangin Angin, M.K.M

 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standard
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Klinik ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Walikota Tangerang No. 01 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Walikota No. 08 Tahun 2008 tentang Pengendalian Naskah dan Penataan arsip;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Tahun 2017;
10. Walikota Tangerang. 2015. Peraturan Walikota Tangerang Nomor 1 tentang
Perubahan atas Peraturan Walikota No. 08 Tahun 2008 tentang Pengendalian
Naskah dan Penataan
arsip;
 LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Surat Keputusan

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA KARAWACI

MEDIKA KOTA TANGERANG
Nomor : 05/Kep.A/KKM/I/2023

TENTANG

PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS TENAGA YANG

ADA DI KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanan organisasi dan tata kerja klinik yang
baik perlu menetapkan persyaratan kompetensi untuk jenis tenaga yang
ada di Klinik Pratama Karawaci Medika.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a, agar perlu
menetapkan surat keputusan kepala Klinik Pratama Karawaci Medika,
tentang persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada di
Klinik Pratama Karawaci Medika.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Peraturan Mentri Kesehatan RI nomor 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi puskemas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter dan
tempat praktik mandiri dokter gigi;

MEMUTUSKAN
 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA
Menetapkan :
TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS

TENAGA YANG ADA DI KLINIK PARATAMA KARAWACI

MEDIKA.
Kesatu : Uraian secara rinci mengenai persyaratan kompetensi petugas kesehatan
klinik pratama karawaci medika dimuat dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari keputasan ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Klinik Pratama Karawaci Medika

Pada tanggal : 10 Januari 2023

KEPALA KLINIK PRATAMA KARAWACI
MEDIKA,

(dr. Helmawati Perangin-Angin, MKM)

 Lampiran 2. Format SOP

PENGADAAN OBAT,BAHAN MEDIS HABIS

PAKAI DAN ALKES

Җ No. Dokumen : 02/SOP.A/KKM/I/2023

SOP
Klinik Pratama
No.Revisi :
Karawaci Medika

Tanggal terbit : 15 Januari 2023

Halaman : 1/2

dr. Helmawati
Perangin-Angin, MKM

1. Pengertian Pengadaan Obat, Bahan Medis Habis Pakai dan Alkes adalah tata cara pengadaan
obat,bahan medis habis pakai dan alkes yang dibutuhkan melalui pembelian dari
manufaktur atau pedagang besar farmasi lain.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pengadaan Obat, Bahan Medis
Habis Pakai dan Alkes untuk memelihara ketersediaan stok sehingga fapat
memberikan pelayanan yang berkesinambungan dan teratur, dan untuk
memastikan bahwa obat yang tersedia terjamin keamanannya.
 Keputusan Kepala Klinik Nomor: 01/Kep.B/KKM/V/2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
3. Kebijakan

1. Undang Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Permenkes ?
4. Referensi

1. Pemesanan obat dilakukan pada PBF yang resmi

2. Pemesanan obat menggunakan Surat Pesanan (SP) rangkap 2, lembaryang asli
5. Prosedur/ diberikan kepada salessedang salinannya disimpan sebagaiarsip
Langkah-langkah 3. Untuk pemesanan obat-obatnarkotika dan psikotropika menggunakan SP
khusus
4. Jumlah dan jenis obat yang dipesanharus disesuaikan dengan kebutuhan
5. SP ditandatangani oleh Apotekerdan diberi stempel apotek
6. Ketika obat datang
7. Periksa keabsahan faktur meliputinama dan alamat PBF serta tandatangan
penanggung jawab danstempel PBF
8. Mencocokkan faktur dengan obatyang dating melliputi jenis danjumlah serta
no batch sediaan
9. Memeriksa kondisi fisik obatmeliputi kondisi wadah dan sediaanserta tanggal
kadaluarsa. Bila rusakmaka obat dikembalikan dan mintadiganti

Setelah selesai diperiksa, fakturditandatangani dan diberi tanggalserta

distempel. Faktur yang aslidiserahkan kepada sales sedangsalinan faktur
disimpan oleh apoteksebagai arsip

6. Unit Terkait 1) Ruang Pemeriksaan Umum

2) Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3) Ruang KIA, KB dan Imunisasi
4) Ruang Laboratorium
5) Ruang Tindakan

7. Dokumen Terkait Buku Pencatatan Nomor SP

 No Tanggal mulai
Yang diubah Isi perubahan diberlakukan
8. Rekaman Histori
Perubahan
Lampiran 3. Surat Undangan

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

Tangerang, 10 Juli
2023 Kepada Yth,
Nomor : 001/Und.A/KKM/VII/2023
Peserta Club Prolanis
Lampiran :-
HT Di -
Perihal : Undangan Kegiatan Club Prolanis
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka adanya kegiatan klub Prolanis kepada peserta Prolanis Hipertensi,
maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu peserta Klub Prolanis Hipertensi untuk
mengikuti kegiatan Klub Prolanis pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Juli 2023

Waktu : 07.00 WIB s/d selesai

Tempat : Klinik Pratama Karawaci Medika

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika

(dr. Helmawati Perangin Angin, MKM)

Lampiran 4. Surat Perintah Tugas

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 01/SPT.A/KKM/VII/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Helmawati Perangin Angin, MKM
Jabatan : Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika

MENUGASKAN:

Nama : Ns. Dendi Septian Jaelani, S.Kep

Jabatan : PJ Tata Kelola Klinik

Untuk Mengikuti Kegiatan : Pertemuan Pmantapan Pelaksanaan Akreditasi Klinik di

Provinsi Banten Tahun Anggaran 2023
Hari/Tanggal : Selasa/25 Juli 2023
Waktu : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Ballroom Lt 3 Gedung A Dinas Kesehatan
Provinsi Banten
Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 23 Juli 2023

Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika

(dr. Helmawati Perangin Angin, MKM)

Lampiran 5. Format Rencana Lima Tahunan
Klinik Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten / kota, Kesehatan
Provinsi / Kabupaten / Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Klinik .
2. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayananKlinik .
Klinik menetapkan indikator kinerja capaian tiap program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
Pratama Karawaci Medika
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen.
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKPP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk setiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik .
A. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik :
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik Pratama Karawaci
Medika adalah sebagai berikut:
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Klinik bersama dengan penanggung jawab upaya Klinik dan
Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari RPJMD, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Kesehatan Provinsi dan Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kota
sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik
Pratama Karawaci Medika .
3. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Klinik .
4. Tim mengumpulkan data pencapaiankinerja.
5. Tim melakukan analisis kinerja.
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Klinik dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika .
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik Pratama Karawaci Medika .
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel), Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
Pelayanan / Upaya Klinik : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
 Perseorangan dan Penunjang), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan
di Klinik Pratama Karawaci Medika , misalnya Pelayanan Kesehatan Keluarga dan
lain-lain
b. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
c. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiapi indikator.
d. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan sumber daya manusia, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan sumber daya manusia,
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan sumber daya manusia, kegiatan
pelatihan perawat, pelatihan tenaga Klinik , dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
Bab VII. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Klinik dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran 6. Format Pedoman, Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Klinik BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit
Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan /
Rapat BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran Pedoman
D. Batasan Operasional
BAB II STANDARD KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Ketenagaan
BAB III STANDARD
FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standard Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN /
PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB X PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFENISI
BAB II RUANG
LINGKUP BAB III TATA
LAKSANA BAB IV
DOKUMENTASI
4. Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Lampiran 7. Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
KLINIK X

1. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Klinik terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu
di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang
paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk
masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan
tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi Klinik x yaitu
memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata
nilai UPT Klinik X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat,
Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. Latar belakang
Klinik X terltetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan
80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Klinik tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang diperiksa
kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa kesehatan gigi
dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Klinik X tahun 2017 yang disusun berdasarkan
RUK/RPK Klinik x tahun 2017.
III. Tujuan :
1. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnyakesehatan
gigi dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
b. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak parasekolah
c. Meningkatkanpengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
 No Kegiatan Rincian Kegiatan
1 Pemeriksaan Kesehatan gigi Penyuluhan
dan mulut Ibu Hamil
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
2 Pemeriksaan Kesehatan gigi Penyuluhan
dan mulut anak prasekolah
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Sikat gigi bersama

Rujukan
3 Pemeriksaan Kesehatan gigi Penyuluhan
dan mulut Lansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan

V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

Lintas program Lintas sektor
No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM terkait terkait Ket

A Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber

Keseha tan gigi dan kegiatan pembiayaan
- Menyusun jadwal - Mengkoordini r
mulut Ibu Hamil - Koori dengan LP/LS BOK KIA
kegiatan ada Bumil untuk
- Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
waktu pelaksanaan Gigi & Mulut kesehatan gigi
kegiatan bagi Ibu hamil & mulut
- Menyiapkan form laporan pada saat - Memantau
& Rujukan pelaksanaan kelas kesehatan gigi
Bumil & mulut Bumil
- Menyiapkan bahan
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan kegiatan

B Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber

Kesehatan gigi kegiatan pembiayaan BOK
- Menyusun - Mengkoordi
dan mulut anak - Koori dengan LP/LS Gizi
jadwal kegiatan ni r anak
pra sekolah
- Menentukan tempat dan ada prasekolah
waktu pelaksanaan pemeriksaan untuk
kegiatan kes. Gigi & diperiksa
- Menyiapkan form laporan Mulut bagi kesehatan
& Rujukan Balita pada saat gigi & mulut
- Menyiapkan bahan pelaksanaan di posyandu
penyuluhan penimbangan - Memantau
Balita Posyandu kesehatan
- Menyiapkan alat
- Menyusun gigi & mulut
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut jadwal anak yang
pemeriksaan BGM dan
- Membuat laporan kegiatan
kes. Gigi & Gizi Kurang
Mulut pada
anak yang
BGM dan Gizi
Kurang
 C Pemeriksaan - Menyusun rencana 2. Program Lansia 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan pembiayaan
- Menyusun - Mengkoordi
mulut Lansia - Koori dengan LP/LS BOK
jadwal kegiatan ni r Lansia
- Menentukan tempat dan ada untuk
waktu pelaksanaan pemeriksaan diperiksa
kegiatan kes. Gigi & kesehatan
- Menyiapkan form laporan Mulut bagi gigi& mulut
& Rujukan - Memantau
Lansia pada
- Menyiapkan bahan kesehatan
saat
penyuluhan gigi & mulut
pelaksanaan
- Menyiapkan alat Lansia
Posbindu
pemeriksaan kes. Gigi &
Lansia
Mulut
- Membuat laporankegiatan

VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia

VII. Jadwal Kegiatan (Gambarkan Dalam Bagan Untuk Rencana SatuTahun)

2016 2017

No Kegiatan
Mar
Nov

Okt
Jul

Nov
Jun
Apr

Mei
Feb

Des
Ags
Jan

Sep
Des

1 Pemeriksaan Kesehatan
gigidan mulut Ibu X X X X X X X X X X X X X

2 Pemeriksaan Kesehatan
gigi dan mulut anak pra
X X X X X X X X X X X X X
sekolah

3 Pemeriksaan Kesehatan
X X X X X X X X X X X X X
gigidan mulut Lansia

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan dan
dilaporkan ke Kesehatan Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya, evaluasi kegiatan
dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan evaluasi Klinik
Pratama Karawaci Medika .
 Lampiran 8. Surat Keterangan Tempat Praktek

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK

NOMOR : 03/SKTP/KKM/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Helmawati Perangin Angin MKM

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Karawaci
Medika
Menerangkan bahwa :

Nama : dr. Bernard Leonardo

Alamat : Jl. Usaha No 43 RT/009 RW/010 Kebon Bawang Tanjung Priok

Adalah benar praktik Kedokteran Umum di Klinik Pratama Karawaci Medika, Jl. Imam Bonjol
No 11 Kel. Karawaci Kec. Karawaci Kota Tangerang
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sesuai kebutuhan.

Tangerang, 22 Mei 2023

Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika

( dr. Helmawati Perangin Angin, MKM)

 Lampiran 9. Format Absen

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

DAFTAR HADIR KEGIATAN KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

Hari / Tanggal : ........................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................

Tempat : ........................................................................................................

Acara : ........................................................................................................

NO NAMA BAGIAN / JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16

Tangerang, / / 2023
Kepala Klinik Pratama Karawaci
Medika

(dr. Helmawati Perangin Angin, MKM)

Lampiran 10. Format Notulensi

Җ KLINIK PRATAMA KARAWACI MEDIKA

SIO : 445.5/KMT.108/DPMPTSP/KLINIK/2019
Jl. Imam Bonjol No.11 Kel. Karawaci, Kec. Karawaci Kota Tangerang Kode Pos: 15151
Telp: (021) 29662639 WA: 088294859105,
Email: karawacimedika02@yahoo.com, IG: @klinikkarawacimedika

NOTULENSI

Hari / Tanggal : ........................................................................................................

Waktu : ........................................................................................................

Agenda/Materi : ........................................................................................................

: ........................................................................................................

Pemimpin/Pengisi Acara: ......................................................................................................

Notulis : ........................................................................................................

Uraian Materi : ........................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Mengetahui

Kepala Klinik Pratama Karawaci Medika, Pembuat Notulen

(dr. Helmawati Perangin Angin, MKM) ( Nama Lengkap )