KARTU RAWAT JALAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien No.RM
No Kartu Keluarga Pekerjaan:
Nama KK
NIK
Tempat/Tgl Lahir No.Tlp
Jenis Kelamin Golongan Darah A B AB O
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Sumber biaya -No Kartu JKN : Umum :

PENGKAJIAN AWAL

Keluhan Utama
:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Alergi Terhadap Obat/makanan :

Tanda-tanda Vital : TD: N: P: S:

Antropometri : BB: TB: LP:

Tanggal: Jam:
No. RM :
No. BPJS :
Nama :
Tgl Lahir : (L/P)

Hari/ Subjective Objective Assessment Planning

Paraf
Tanggal (Anamnesa) (Pemeriksaan) (Diagnosa) (Terapi & Tindakan)

FORM MONITORING
 STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama : No RM :
Tgl Lahir : Umum BPJS
Umur/JK : ............ tahun (L/P) No. BPJS :
Alamat : Hari/Tanggal :
Alergi obat : Tidak / Ya Tindakan :
: Jika Ya, sebutkan

Diagnosis : Tindakan :

Obat Anastesi yang digunakan :

Operator : Asisten :

Observasi Pasien

No Waktu Kesadaran Vital Sign Ket

1 Post Anastesi

2 Post Pembedahan

LAPORAN BEDAH MINOR

 No. Rekam medis :
Nama :
Umum BPJS
Tgl Lahir :
No. BPJS :
Umur/JK : ............. tahun (L/P)
Tgl Bedah Minor :
Alamat :
Diagnosa : Tindakan : ……………………………
Lama Pembedahan :
Laporan :

Operator Asisten

.............................. ..........................

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ..................................................................................
Umur : .................. Tahun ( L / P )
Alamat : ..................................................................................
No Hp : ..................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan,saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit yang sedang diderita saat ini, serta tindakan medis yang akan dilakukan , termasuk resiko dan

komplikasi yang mungkin timbul serta prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. Saya juga
menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis terhadap diri
saya /Suami/Istri/Anak/Orangtua/Saudara/Lainya…………………….……
berupa ....................................................... terhadap pasien :

Nama : ..................................................................................
Umur : .................. Tahun ( L / P )
No. Kartu BPJS : ..................................................................................
Dengan Diagnosa : ..................................................................................

Tikke, .................................. 2019

Dokter Penanggungjawab Yang membuat pernyataan

(...............................................) (...............................................)

Penanggungjawab Jaga Saksi- saksi

1. (………………….…….)

(...............................................) 2. (...........................)

RUJUKAN INTERNAL
Kepada Petugas :

Poli Umum

Poli Gigi

Poli KIA/KB
 Mohon dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap
pasien,
Nama : ………………………………………………
No. RM :………………………………………………..
Umur : …….. tahun (L/ P)
Diagnosa : ……………………………………………………..
Asal Ruangan : ……………………………………………………..
Keluhan Pasien : ……………………………………………………..
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………..

Atas perhatian dan kerjasamanya, Terimakasih.

Tikke,..................2019
Petugas,

…………………………

RUJUKAN BALIK

Kepada Petugas : Telah dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap
Poli Umum pasien,

Poli Gigi
Nama :
No. RM :
Poli KIA/KB
Umur : tahun (L/P)
R. Inap
Diagnosa :
Ruangan yang Mengirim :
……………………
Hasil Pemeriksaan :
Tindak lanjut yang dianjurkan :

Atas perhatian dan kerjasamanya, Terimakasih..

Tikke,....................2019
Petugas

…………………………