Nama Pasien / Sex: ....................................

Tgl. Lahir : ....................................

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN No.RM : ....................................
Alamat : ....................................
Status Pembayaran: ....................................
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK DARI PUSKESMAS LAIN
Dari Puskesmas : Ke Puskesmas :

Alasan Merujuk :
Puskesmas asal : ………………………
Non Puskesmas Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain :
……………………………………………………….
Diagnosa Medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan klinis : (riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)

1 Alergi Tidak Ya,

………………………………………………………………………………………………………………………
…….….
2 Obat / terapi yang sudah di berikan :
1. ………………………………………………. 4. ……………………………………………….
2. ………………………………………………. 5. ……………………………………………….
3. ………………………………………………. 6. ……………………………………………….
3 Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, Stroke Diabetes Jantung Lain-lain
…………………………
4 Intake Oral terakhir : kapan ………………………………………………………………………………
5 Tindakan/ proseduryang telah dilakukan : Tidak ada Ada, yaitu :
……………………………………………………
Kondisi pasien saat ini :
1 Kesadaran : GCS : E : …. V : ……. M :……… Pupil : ….. mm …..mm Reflek Cahaya :
……../……….
TD : ……./…… mmHg, Nadi : ….. x/mnt/ regular /ireguler suhu : …….. 0C Pernafasan : …..x/mnt
SpO 2 : ….. %
2 Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya : Infus ETT Oksigen
CVC NGT
(kondisi khusus) Bidai DC Pump Lain 2 : ……………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien
 Nama dan tandan tangan Nama dan tandan tangan
Cvg
 Original : MR, Copy : Penerima Pasien Rujukan