Nama Pasien / Sex : ………………………………..

L / P
Tgl Lahir / Umur : ……………..………………………..
SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN No. RM : ……………..………………………..
Alamat : ……………..………………………..
Status Pembayaran : ……………..………………………..

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK DARI PUSKESMAS

Dari Puskesmas : Ke Rumah Sakit :
Alasan Merujuk :
 Klinikal : .....................................
 Non Klinikal :
 Tidak ada tempat di ICU  Ruangan Rawat Inap penuh
 Permintaan pasien / keluarga  Lain-lain : ......................................
Diagnosa Medis :
Dokter yang merujuk :
Catatan klinis : ( riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)

1 Alergi :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………..

2 Obat / terapi yang sudah di berikan :
1. .................................... 4. ....................................
2. .................................... 5. ....................................
3. .................................... 6. ....................................
3 Riwayat Penyakit :
 Tidak ada
 Ada :  Stroke  Diabetes  Jantung  Lain-lain, …………………………
4 Intake oral terakhir : kapan, ...................................................
5 Tindakan/ prosedur yang telah dilakukan :  Tidak ada  Ada, yaitu :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kondisi pasien saat ini :
1 Kesadaran :
GCS : E : ……. V : ……. M : ……… ; Pupil : ….... mm ….... mm ; Reflek Cahaya : ……../……….
TD : ……. /….… mmHg ; Nadi : …... x/mnt/ regular /irreguler ; suhu : …... 0C ; Pernafasan : ….... x/mnt
SpO2 : ........ %
2 Pasien memakai peralatan medis :  Tidak  Ya :  Infus  ETT  Oksigen  CVC  NGT
(kondisi khusus)  Bidai  DC  Pump  Lain-lain : ……………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan, Staf yang menerima pasien,

( .................................. ) ( .................................. )