RMRI16/CO/Rev0/2019 Hal 1-2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
JL.L.L.R.E.Martadinata No.45 Telp.4234058

RUJUK PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT Nomor Rekam Medis:

Nama pasien: Tgl. lahir : Umur : ………… th Jenis kelamin: Lk Pr

Tgl masuk : Tgl pindah: Rumah sakit tujuan :

Alamat :

Penanggung pembayaran : DPJP :

Transportasi : Pendamping : Dokter Perawat Keluarga
Ambulance Transport Lain-lain …………………………
Nama Pendamping : …………………………………
Ambulance Emergensi

Kendaraan RS/Pribadi Alasan pindah rumah sakit :

Tempat penuh Permintaan pasien
Lain-lain ………………. Permintaan pasien
TTV Saat Pindah : Kesadaran: CM Apatis Alergi :
Somnolen Soporokoma Koma
Obat ………………………………………………..
Suhu : ………◦C Tekanan Darah : ……..mmhg
Nadi : ……….x RR : ……..x/mnt
Makanan …………………………………………..
Status nyeri skala : ………… Resiko: …………
INFORMASI MEDIS RESUME KLINIS
Disabilitas Inkontenesia
Amputasi Blader Anamnesis (kondisi pasien):
………………………………………………………....
Paralisis Bowel
………………………………………………………....
Kontraktur Saliva ………………………………………………………….
Cacat Pemeriksaan fisik :
………………………………………………………....
Mental
………………………………………………………....
Fisik ………………………………………………………….
Lain-lain ……
Pemeriksaan penunjang/diagnostik :
Pasien tahu diagnose dan alasan pindah :
………………………………………………………….
Ya Tidak ………………………………………………………….
Status Kemandirian M BB TM
Aktifitas di Berguling Terapi/pengobatan :
TT duduk ………………………………………………………....
Wajah rambut ………………………………………………………....
tangan ………………………………………………………….
Batang tubuh &
Hygiene perineum Diagnosa utama :
pribadi Ektremitas ………………………………………………………….
bawah
Kandung kemih Diagnosa sekunder :
…………………………………………………………..
Program usus
Berpakaian Ekremitas atas
Tindakan/prosedur :
Batang tubuh
………………………………………………………....
Ektrimitas
………………………………………………………....
bawah
………………………………………………………….
Cara memberi makan
Duduk
Tingkat kebutuhan pasien :
Berdiri
Transfer
mandi Derajat 0 Derajat 2
toilet
M(Mandiri)BB(Butuh Bantuan)TM(Tidak Mandiri) Derajat 1 Derajat 3
PEMERIKSAAN, PERENCANAAN DAN HASIL
Hasil pemeriksaan penunjangan
yang belum selesai/dipending

Diet

Rencana perawatan selanjutnya

TERAPI SAAT PINDAH

Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

1.
2.
3.
4.
5

RESUSITASI
Waktu kejadian : ……………………. Tempat kejadian: …………………….. Penyebab: ………………………….
Penata laksanaan resusitasi : Dimulai pukul : …………... WIB Resusitasi dilakukan oleh: ……………….
Pinata laksanaan resusitasi/pernafasan buatan melalui :
Oksigen nasal Sungkup Baging Intubasi , Ukuran ETT : ………………………………..
Menggunakan ventilator Lain-lain: ……………………………………………………………………
Keadaan pasien saat dilakukan serah terima : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas kerjasamanya kami mengucapkan banyak terimakasih

Bandung, ………………. 20…… Pukul: WIB Bandung, ………….. 20….. Pukul: …….WIB
Petugas yang menerima alih tanggung jawab Petugas yang merujuk/menyerahkan tangung jawab

(tanda tangaan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)