FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA AKPER MAPPA OUDANG MAKASSAR

Nama Mahasiswa : …………
NIM : …………

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DI

RUANG RAWAT INAP MEDICAL BEDAH

A. IDENTITAS
Ruang rawat :
Nama :
No Rekam Medik :
Umur :
Tgl /Jam Masuk :
Pendidikan :
Tgl /jam pengambilan Data :
Pekerjaan :
Diagnosa Masuk :
Suku :
Cara masuk :
Agama :
Kiriman dari poli Klinik :
Status Perkawinan :
Pindahan dari :
Alamat :
Perawat /tim yang bertanggung jawab :
Sumber Informasi :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Keluhan Saat ini :

Tidak pernah opname Pernah opname dengan sakit : ……. di RS…..

BB sebelum sakit : ….Kg Pernah operasi : tidak ya. Yaitu …….

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : CM Samnolen Apatis Soporos koma Koma
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Tidak Ya Pasca operasi hari ke : ……
 D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : …..°C, Gelisah Nyeri Skala Nyeri : ………… Gambaran Nyeri : ……
Lokasi nyeri : …………………. Frekuensi Nyeri : …………… Durasi /Perjalaan : …..
Tanda Obyektif : Mengerutkan muka Menjaga area yang sakit
Respon emosional : ……………………. Penyempitan Fokus : ……………….
Cara mengatasi nyeri : …………………
Lain-lain : ………...........
Masalah Keperawatan : …….
Ο Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

PB : ………cm BB : ………Kg
Kebiasaan makan : …..kali /hari ( teratur /tdk teratur) Kebiasaan mandi : ……x/hari
Keluhan saat ini : Cuci rambut : ……………x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah Kebiasaan gosok gigi : ….. x /hari
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Kebersihan badan : Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan : ……… Keadaan rambut : Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : …………….. Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
Pembesaran tiroid : ………. hernia /massa : ……… Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Maltosa : ………………..Kondisi gigi/gusi : ……….. Keadaan kuku : Pendek Panjang
Penampilan lidah : ……………………………………. Keadaan vulva perineal : …………………..
Bising usus ……….. x /mnt Keluhan saat ini : …………………………...
Makanan /NGT/parental (infuse) : Iritasi kulit : ………………………………….
(dimulai tgl : ……………… J. Cairan : ……………. Luka bakar : ………………………………
Dipasang di: …………………………………………. Tandai lokasi dengan menggambar bentuk
Porsi makan yang dihabiskan : …………………… depan dan belakang tubuh :………………
Makanan yang disukai : ……………………………. Keadaan luka : ……………………………..
Diet : ………………….. Lain lain : ……………...
Lain lain : …………………………
Masalah Keperawatan Masalah keperawatan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ΟPenurunan rawat diri : kebersihan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan ΟGangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS ISTIRAHAT

Kebiasaan minum : ……….CC /hari, jenis : …….
Turgis kulit : ………………..
Mukosa mulut : ……………………….
Punggung kaki : …………… warna : ……..
Pengisian kapiler : …………………………
Mata cekung : ……………………………..
Konjungtiva : ……………….Sklera : ………
Edema : ……………………………………..
Distensi vena jugularis : …………………..
Asites : …………. Minum per NGT : …….
Terpasang Dekompresi NGT : …………….
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………dipasang di : ….)
Terpasang infuse : ……………………
( dimulai tgl : ……..Jenis : ………dipasang di : ….)
Lain –lain : ……………………………………
Masalah Keperawatan :
ΟPenurunan volume cairan , Ο Kelebihan volume
cairan
ELIMINASI
Kebiasaan BAB : …. x /hari BAK : …..x /hari
Meggkan laxan : …….Meggkan diuretic : ……….
Keluhan BAK saat ini : ………..
Keluhan BAB saat ini : ………..
Peristaltik usus : ……………….
Abdomen : Nyeri tekan : ……… Lunak /keras : …
Massa : ………..Ukuran /lingkar abdomen : ……cm
Terpasang kateter urine : …………………
( dimulai tgl : ………………… di : ………}
Penggunaan alcohol : ……….Jlh /frek : ….x /hari.
Lain – lain
TIDUR & ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : Malam Siang
Lama tidur : Malam : ……..jam, Siang : …… jam
Kebiasaan tidur : …………………………
Aktivitas waktu luang : ………………….
Aktivitas Hoby : ………………………….
Kesulitan bergerak : ……………………
Kekuatan Otot : ………………………..
Tonus Otot : ……………………………..
Postur : …………….. tremor : ………….
Rentang gerak : ………………………….
Keluhan saat ini : …………………………
……………………………………………….
Penggunaan alat bantu : …………………
( tgl : ………. di …………………………. )
Pelaksanaan aktivitas : ………………….
Jenis aktivitas yang perlu dibantu ………
……………………………….
Lain - lain : ………………………………….
Masalah Keperawatan
Ο Hambatan mobilisasi fisik
OKSIGEN
Nadi : ……x /menit, Pernapasan : … x /mnt
TD: ………mmHg Bunyi Nafas : ………
Respirasi : …………………
Kedalaman : ……….Fremitus : ………..
Sputum : ………………………Sirkulasi
oksigen : …………….Dada : …………………
Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup :… ltr/m
WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan …….)
Riwayat Penyakit : ……………………………
Lain – lain : …………………………………..
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Reflek : …………………
Penglihatan : ……………………..
Pendengaran : ……………………
Kesulitan tidur : ………………………….
Cara mengatasi : ………………………..
Lain – lain : ……………………………….
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur
Masalah Kepewatan
Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
ΟUrgensi
NEUROSENSORI
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : ……………………
Stroke ( Gejala Sisa ) : ………………………….
Kejang : ………………… Tife : ………………..
Agra : …………………. Frekuensi : …………..
Status Postikal : ………… Cara mengontrol : …..
Status mental : ……… Waktu : ……………
Tempat : ………….. orang : ………………..
Kesadaran : ………………………….
Memori saat ini …………….. , yang lalu : ………
Kaca mata : ………. Kotak lensa : ………………
Alat bantu dengar : ………………………………..
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : ………………
Facial Drop : ……………. Kaku kuduk : ………..
Penciuman : ………………………
Perabaan : ……………………….
Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik
Masalah Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah
Jantung
Ο Gg Perfusi Jaringan
KEAMANAN
Alergi /sensitifitas : ………. reaksi : …………
Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
…………….. penyebabnya : ………………..
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : …..
Perilaku resiko tinggi : …….periksaan : ……
Transfusi darah /jumlah : ……. Kapan : ……
Gambaran reaksi : …….
Riwayat cedera kecelakaan : ………………..
Fraktur /dislokasi sendi : …………………….
Artritis /sendi tak stabil : ……………………..
Masalah punggung : …………………………
Perubahan pada tahi lalat : ………………….
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : ………….
Postur : ……………Kordinasi : …………………
Refleks Patela Ki /Ka : ………………………….
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : ……….
Kernig Sign : …………………. Babinsky : ………
Chaddock : ……………………Brudinsky : ………
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Wanita :
Usia Monarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari
Lokasi : ……………………………………..
Periode menstruasi terakhir : …………………….
Menopause : ……………………………………….
Rabas Vaginal : ……………………………………
Perdarahan antar periode : ………………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri /
mammogram : ……………………………………
Masalah Keperawatan
Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : ……..
Masalah /Stress : …………………………………
Cara mengatasi stress : …………………………..
Orang pendukung lain : ………………………….
Peran dalam struktur keluarga : …………………
Masalah – masalah yang berhubungan dengan
penyakit /kondisi : ……………………..
….Psikologis : ……………
Keputusasaan : ………………………………….
Pembesaran nodus : …………………………
Kekuatan Umum : …………………………….
Cara berjalan : …………………………………
Rem : …………………………………………..
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : …..
…………………………………………………...
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan
infeksi
Pria :
Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Payudara test : …………………………………
Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
………………………………………………….
………………………………………………….
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : ………………………………….
Payudara /penis /testis : ……………………….
Kutil genatelia/test : …………………………..
Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas
Sosiologis : …………………………………
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
komunikasi : ……………………………………
Adanya laringoskopi : …………………………..
Komunikasi verbal / non verbal dengan
keluarga / orang terdekat lain : ………………
Spiritual : ………………………………………..
Kegiatan keagamaan : ………………………….
Gaya hidup : ……………………………………
Ketidakberdayaan : …………………………….. Perunahan terakhir : ……………………………..
Lain – lain : ……………………………………. Lain – lain : ………………………………
Masalah Keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : …………………………….Buta huruf : ………………….
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugas yang
merawat
Ο Lain – lain :
………………………………………………………………………………….
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan Ο Lain – lain
……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut )

Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :

OBAT DOSIS WAKTU DIMININUM SECARA TERATUR TUJUAN

 4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :
Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain – lain

Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :

Status Mental ;
 Orientasi :
 Afektifitas :

Status Neurologis ;
Nervus Cranialis
 Nervus I ( Olfaktorius )

 Nervus II ( Optikus )

 Nervus III ( Okumolotorius ), N.IV ( Troklearis), N. VI ( Abdusen)

 Nervus V ( Trigeminus )

 Nervus VII ( Fasialis )

 Nervus IX ( Glassofaringeus ), N. X ( Vagus)

 Nervus X ( Asesorius)

 Nervus XII ( Hipoglosus)

Ekstermitas Superior :
1. Motorik
Pergerakan :
Kekuatan :
2. Tonus
3. Refleks Fisiologis
- Bisep :
- Trisep :
- Radius :
- Ulna :

4. Refleks Patologis
 Hoffman Tromer :

5. Sensibilitas

Nyeri :

Ekstremitas Inferior :

1. Motorik

Pergerakan :

Kekuatan :

2. Tonus :

3. Refleks Fisiologis

Refleks Patella :

4. Refleks Patologis

- Babinsky :

- Chaddock :

- Gordon :

- Oppenheim :

- Schuffle :

Rangsang Meningen

1. Kaku kuduk :

2. Brudzinksky I & II :

3. Lassaque :

4. Kernig Sign :

F. DATA GENOGRAM
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK & LABORATORIUM )

Yang mengkaji

( …………………………..)