Sirkulasi :
Bunyi jantung : normal abnormal, jelaskan………………………………
Frekuensi : …………………. Irama ………………… Kualitas ……………..
Tekanan Vena Jugularis : …………………………..
Jantung (Palpasi) : Getaran …………………. Dorongan …………………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
Nadi Jugularis : .............. x/menit Irama nadi : regular/irreguler
OKSIGENASI DAN SIRKULASI
Ekhokardiografi (tgl.........) :
Kesan :
Masalah Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Pola napas tidak efektif
Ketidakefektifan napas spontan
Kerusakan pertukaran gas
Gangguan perfusi perifer
Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : ………………………………… Jumlah makanan per hari:
……………………………….
Makan terakhir /masukan : ………………………… Pola diit : …………………………………………
Kehiangan selera makan : ………………………………. Mual/muntah :…………………………….
Nyeri uluhati :
Disembuhkan oleh :
Alergi makanan :
Gangguan menelan :
Gigi
Berat badan biasa :……………………………………………perubahan berat badan………………
MAKANAN DAN CAIRAN
Data Objektif :
BB : ……… Kg TB :……….. cm
Pemasangan NGT :……………………………………………………………………
Lingkar perut :……………………………….
Bentuk tubuh :…………………………
Turgor kulit : ……………………………………………..
Edema : Umum : ……………… dependen :……………………. Periorbital : ………………..
Asites :…….. Shifting dullness : ………………………………………
Pembesaran tiroid : …………………… hernia : ……………………..Halitosis :……………………….
Kondisi gigi/gusi : ……………………………………………………………………..
Bising usus : ……………………………………………………………………………………..
Nyeri tekan uluhati: …………………………………………………………………………….
Perkusi abdomen : …………………………………………………………………………………
Intake dan output
Intake Output
Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal
Masalah Keperawatan :
Kerusakan menelan
Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
Defisit Volume cairan
Kelebihan volume cairan
Data Subjektif :
Pola BAB :…………………………………….. penggunaan laksatif : ……………………………….
Karakter feses : ……………………………….. BAB terakhir : ………………………………………
Riwayat perdarahan : ………………………….. hemoroid : ………………………………………….
Konstipasi : …………………………………….. Diare : ……………………………………………..
Menggunakan ostomy : ……………………………………………………………………….
Penggunaan laksatif : ……………………………………………………………………………………..
Pola BAK :……………………………………
Retensi :……….. dysuria : ……………. Inkontinensia : ………………. Urgensi : ………………
Keseringan : …………………………………. Tidak lepas : ……………………………………….
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………………………………..
Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : ………………… lunak/keras : ………………………………….
Masa : ……………………………………. Linggar perut : …………………………….
Bising usus : ………………………………………………………
Hemoroid : …………………………………………………………….
Cairan ostomy : ………………………………………………………………………………
Konsistensi feses : ……………………………….. warna feses : ………………………………..
Warna urine : …………………………………………………………………………………...
Kateterisasi : …………………………………………………………………………………….
ELIMINASI
Urostomy : …………………………………………………………………………………
Dialisa : ………………………………………………………………………………………………
Penunjang :
Laboratorium
Nilai Lab Nilai Normal
Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : ……………………………………………………………………………
Toleransi aktifitas : …………………………………………………………………………………
Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Penunjang :
Rontgen (tanggal : )
Pemeriksaan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
Gangguan Pola Tidur
Kelelahan
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri
Resiko disuse syndrome
Data Subjektif :
Riwayat cedera : …………………………………………………………………………………………
Riwayat hipertermi :………………………………………………………………………………………
Alergi : ……………………………………………………………………………………………………
Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik
Inisial operasi, karakteristik
Drainese, karakterisktik
Lainnya,
Rambut dan kuku : Bersih kotor
Suhu : ........... 0C
Membran Mukosa :
Respon Inflamasi : kemarahan panas………
Integritas Kulit : …………………………………………………………………………………………..
Luka Bakar : ………………………………………………………………………………………………
Tandai Lokasi :
PROTEKSI
Keadaan Luka :
Penunjang :
Masalah Keperawatan :
Resiko cedera
Kerusakan integritas kulit
Hipertemi
Hipotermi
Resiko Infeksi
Inefektif termoregulasi
Skala Resiko Jatuh Morse :
TOTAL SKOR
Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
Data Subjektif :
Keluhan
Data Objektif :
Penglihatan : normal …kacamata/lensa kontak………….katarak……….glaukoma ………
buta, ka/ki………………….
Pendengaran : normal……alat bantu dengar……tuli total, ka/ki……tuli parsial, ka/ki………
INDERA/SENSE
Penunjang :
Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi :
Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : …………………………………………………………………………….
Sakit kepala : …………………………………………………………………………………………..
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ………………………………………………………………..
Stroke (gejala sisa) :…………………………………………………………………………………….
Kejang : …………………………………………………………………………………………………
Data Objektif :
NEUROLOGI
Refleks :
Genggaman lepas : ka………………………………….ki…………………………….
Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )
Masalah Keperawatan
Perubahan perfusi serebral
Confuse
Gangguan menelan
Kerusakan komunikasi verbal
Riwayat DM : tidak ya, sejak ................
pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara bengkak/drainese vagina
Lain – lain
Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal
ENDOKRIN
Masalah Keperawatan :
Keterlambatan tumbuh kembang
Risiko pertumbuhan disproporsional
Ketidakstabilan gula darah
Gangguan metabolisme
Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :
Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :
Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :…………………….menopause : ……………………………………..
Rabas Vaginal …………………………….. Berdarah Antara Periodik : ……………………………
SEKSUALITAS
Pria :
Rabas Penis : …………………………… Gangguan Prostat : ………………………………..
Sirkumsisi : ……………………………… Vasektomi : ………………………………………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………………. Payudara/testis …………………….
Pemeriksaan prostat terakhir : ……………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
Gangguan citra tubuh
Gangguan eliminasi
Resiko perdarahan
Data Subjektif
Lokasi ……………… Frekuensi ……………………... Kualitas …………………. Durasi …………
Penjalaran ………………………………. Faktor Pencetus …………………………..
NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Data Objektif
Masalah Keperawatan :
Nyeri AKut
Nyeri Kronis
2.MODE KONSEP DIRI
Data Subjektif
Sensasi tubuh ......................................................................................................................................................
Citra Tubuh :
Konsistensi diri...................................................................................................................................................
Ideal Diri :
Moral Etik – Spritual Diri :
Data Objektif
Status emosional
Tenang…..cemas…..Marah…..Menarik Diri…Takut…….mudah tersinggung…..tidak sabar…
euphoria…
KONSEP DIRI
Masalah Keperawatan :
Keputusasaan
Kecemasan
Spiritual distress
Ketakutan
Rirsiko merusak diri
Koping tidak efektif
Harga diri rendah
Isolasi diri
3.MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya,
jelaskan ........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain – lain
Masalah Keperawatan :
Perubahan penampilan peran
Inefektif manajemen regimen terapi
4.MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
……………………………..
Citra Tubuh :
…………………………
Konsistensi diri :
………………………
Ideal Diri :
………………..
Moral Etik – Spritual Diri :
…………………………
Masalah Keperawatan :
Isolasi sosial
Risiko merusak diri / orang lain
Risiko kesendirian
Koping defensif
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang…………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :…………………………………………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja : ………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi : …………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan : ……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri : ……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah : ……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : …………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ……………………………………………………………………