RM.

23
RS BAKTI KARS NAMA : ……………………...…….……….…..……… NO.RM
TGL.LAHIR: ……….………..…....…………… L / P.
UMUR : …………….… Berat Badan : …...……
ALAMAT : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
.
Tanggal Operasi : …………………………… Dokter Anestesi : …………………………… Ass.Anestesi : …………………...…..…
Dokter Bedah : …………………………… Ass.Bedah : …………………...…..…
PENGKAJIAN PRA ANESTESI / SEDASI
Pemeriksaan ( Tanggal : …………………..…….………………… O Dr. …Sp. An
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rencana Operasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit :
Asthma COPD ISPA TBC Effusi Pleura
Hypertensi PJK Penyakit Katub Jantung Pace Maker Gagal Jantung
Stroke Epilepsi Parkinson Kejang Keluhan Punggung
DM Penyakit Ginjal Thyroid Hepatitis Sirosis Gastritis
Malignan Hipertemia Alergi
Geriatri

Lain-lain………………… Evaluasi Jalan Nafas

Bebas : Ya / Tidak
Keterangan riwayat penyakit : Buka Mulut : Lebih dari 3 jari / Tidak
Malampathy : 1 2 3 4 5
Jarak Mentohyoid : Lebih dari 4 jari / Tidak
Leher : Pendek / Tidak
Pemeriksaan Fisik : Gerak leher : Bebas / Tidak
- Evaluasi jalan nafas : Gigi palsu : Ada / Tidak
- …………………………………………………………………………………………………………… Lain-lain : ………………………………………
- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………………………
- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………………………
- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………………………
- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………………………
- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………………………
- ……………………………..…………………..…………………………...……………………………………………..………….………………………………………………………
- Puasa/Makan terakhir jam : Puasa/Minum terakhir jam :
- Hasil Pemeriksaan Lab :
Hb : …………………. GDA : …………………. PPT : ...….…. /…….... T 3 : ……..…… BGA, PH : …………
WBC : …………………. GD 2 jam pp : …………………. APPT : ...….…. /…….... T 4 : ……..…… PCO2 : …………
Plt : …………………. Ureum : …………………. SGOT : ...……...… TSH : ……..…… PO2 : …………
Hct : …………………. Creatinin : …………………. SGPT : ...……...… BE : …………
Na : …………………. Albumin : ………………….
K : …………………. Gol.Darah : ………………….

Hasil Pemeriksaan Lain : ( X-Ray, ECG, Echo, CT Scan, MRI, IVP )

Kesimpulan Assesment Pra Anestesi / Sedasi : PS ASA : 1 2 3 4 5 D

Penyulit : ……………………….. Antisipasi : ……………………….

……………………….. ……………………….
……………………….. ……………………….

Rencana Anestesi : General Anesthesi Rencana Premedikasi : …………...…..…………………..

Regional : SAB / Peridural / Lain-lain

1 RSPN September 2015

ANESTHESI / SEDASI
INSTRUKSI Dr.ANESTESI POST OPERASI

KONTROL
Tensi, nadi, napas, suhu tiap :

Posisi :

Cairan Infus / Transfusi :

Antibiotik :

Obat-obatan lain :

Minum makan :

Urine :

Bila kesakitan :

Bayi Lahir : ……………………………………….. Lain-lain :

Jam : ………………………………………..
Jenis Kelamin : L/P
IDT : ………………………………………..
AS Menit 1 : ………………………………………..
AS Menit 5 : ………………………………………..

CAIRAN KELUAR,

URINE : …………………………………… CC
DARAH : …………………………………… CC
C.LAMBUNG : …………………………………… CC
LAIN-LAIN : …………………………………… CC
TOTAL : …………………………………… CC
DEFISIT / EKSES : …………………………………… CC

Tanda Tangan Dr.Anestesi

……………………………

3
MONITORING PASCA ANESTHESI / SEDASI

Perawat yang menyerahkan : …………………………………………………… Observasi Dasar

Perawat yang menerima : …………………………………………………… Suhu : ……………° C TD : ………../…..……. mmHg
Jenis Anestesi : …………………………………………………… Nadi : …………..x / mnt RR : ……….…….X / mnt
Jam Datang : …………………………………………………… Alergi :
Jam Keluar : ……………………………………………………

TENSI / JAM
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
1. AKTIVITAS : 4 anggota gerak : 2
(mampu bergerak atas kemauan 2 anggota gerak : 1
sendiri atau atas perintah) 0 anggota gerak : 0
2. PERNAFASAN : nafas Tidak Sesak : 2
(mampu menarik
A dalam Nafas dangkal & pendek-pendek : 1
L dalam dan batuk spontan) Tak bernafas atau Apneic : 0
D 3. SIRKULASI :
R
Tek.Darah berbeda + 20 mmHg dibandingkan sebelum anestesi :2
Tek.Darah berbeda + 20-50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi :1
E
Tek.Darah berbeda + 50 mmHg dibandingkan sebelum anestesi :0
T
4. KESADARAN : Sadar baik :2
E Berespon bila dipanggil :1
Tidak ada respon :0
S 5. SATURASI OKSIGEN :
C Saturasi mampu bertahan > 92 % pada udara kamar :2
O Perlu bantuan O2 inhalasi untuk mempertahankan Saturasi > 90 % :1
R Saturasi O2 tetap < 90 % meskipun mendapat bantuan O 2 inhalasi :0
E TOTAL
1.Pulih sadar sempurna bila skor Aldrete 10
2.Koma bila skor Aldrete 0
3.Diulang setiap 15 menit
4.Pasien bisa dikeluarkan (discharge) dari Ruang Pulih Sadar bila didapatkan skor > 9.
Skor Nyeri
Tanda Tangan
Infus

Terapi O2
Pembalut luka
Perdarahan
Drainase
Muntah
Urine
Obat-obatan Dosis Jam TT Hal Khusus

Perawat yg menyerahkan :
(Nama & TT )
Perawat yg menerima :
(Nama & TT )

Keluar RR Ke : Ruangan IPI Pulang Malang , …………………………….

……………………..………………….
4