DP-B/013

KLINIK UTAMA RAWAT JALAN NIKI DIAGNOSTIC CENTER

Nama :

Tgl Lahir : Jenis Kelamin : L / P

ASESMEN PRA ANESTESI
No RM :

Tgl : … /…… /……….. Tinggi : ………… cm Diagnosa Prabedah : ……………………………………………

Jam : ……………………. WITA Berat : ………… kg Rencana Tindakan : ……………………………………………
A. RIWAYAT MEDIS PROBLEM SAAT INI
Medikasi : ……………………………………………………………………………………… Kardiovaskuler : ……………………………………………
Alergi : ……………………………………………………………………………………… Pernafasan : ……………………………………………
Pemakaian Obat-obatan : ……………………………………………………………………………………… Diabetes
Perokok : ☐ Ya ☐ Tidak Neurologis : ……………………………………………
Riwayat Anestesi : ……………. Tgl ……………. Tgl Artritis /
Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………… Otot & Rangka : ……………………………………………
Keluarga : ……………………………………………………………………………………… Ginjal : ……………………………………………
Makan minum terakhir : ……………………………………………………………………………………… Lainnya : ……………………………………………
Pemeriksaan Fisik
TD : mmHg N: x / menit RR : / menit Suhu : ………… oC
Jantung : …………… …………………… ………………….. Extremitas : ………………………………………….
Paru : …………… …………………… ………………….. Neurologis : ………………………………………….
Jalan Nafas : …………… …………………… ………………….. Lain – Lain : ………………………………………….

B. LABORATORIUM
HB : Gula :
Urine : Ureum / kreatinin :
Elektrolit HBsAg :
Na : CT :
K : BT :
CI : Lainnya :

C. PENUNJANG
EKG :
X- Foto Thorax :
Lain – Lain :
Tehnik Anestesi :
Dokter Penanggung Jawab Pasien

( dr. ………………………………………………… )