No.

PasienBencana : REKAM MEDIS BENCANA

No. RekamMedis : (DISASTER MEDICAL
Nama : ………………………………..L/P RECORD)
TanggalLahir/Umur : - - / ……tahun P1 (Merah) PIII (Hijau)
Alamat : …………………………………… PII (Kuning) P0 (Hitam)

JenisBencana : .......…………………………………………………………… Tanggal : ……/……/……

LokasiBencana : ………………………………………………………………... Jam : ………………. WIB

Nama Pengantar : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………… Kondisi :
Lokasiditemukanpasien : ……………………………………....
RiwayatAlergi : ………………………………………………... JenisKegawatan MasalahUtama :
JalanNafas Tr. Kapasitas Tr. Pelvix
RiwayatPenyakit : DM PJK Asthma Hipertensi Tr. Spinal LukaBakar
Tidak Ada Lain-lain/ ……………. Pernafasan
Tr. Thorax Keracuan
Sirkulasi
Anamnesis : Tr. Kimiawi Lain- lain
Neurologi Tr. Cemas/ Sedih
………….

STATUS LOKALIS : PEMERIKSAAN FISIK :

T :……...
N : … …... R : ……... S : ……...
GCS : E : ……... M : ……... V : ……...

PEMERIKSAAN PSIKIATRI :
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

DIAGNOSA : ICD : RENCANA JAM

:N
Radiologi
Laboratorium
TERAPI/ TINDAKAN/KONSUL : JAWABAN/ CATATAN : EKG
Konsul
Operasi
Tindakan
TINDAK LANJUT (Tgl …….................. Jam ………..WIB ) : Lain
TandaTanganDokter :
DiizinkanPulang APS Lari Di Rawat di RS Lapangan
Meninggal Lain-lain/ ………....
Dirujukke RS …………………… Oleh ……………………… Nama Dokter
dengantranspotasi Ambulans Mobil Lain
 REKAM MEDIS BENCANA
(DISASTER MEDICAL RECORD)

No. RekamMedis :
Nama : ……………………………………………….
Sex :L/P
Umur : …...... tahun …….. bulan ……... hari
Ruang/Kelas : …………………………………………

Tgl/Jam Anamnese&Pemeriksaan Diagnosa Terapi ICD TTD Dokter

Fisik DPJP
 REKAM MEDIS No.Rekam Medis :
PRAKTEK DOKTER UMUM
Jenis Kelamin : L/P
Praktek Dokter Umum
Umur : … tahun … bulan … hari
dr. Ganina Chandra
Jl. Bunga Pinang Merah 1 no.2 Soekarno Hatta. Tanggal Periksa :

Nama : Jenis Pasien : Umum/BPJS

Tanggal Lahir : Pekerjaan :

Alamat : Alergi :

No.telepon :

Anamnesa : Riwayat penyakit :