Perbedaan Dalam Penggunaan ICPC-2 dan ICD-10

Ada perbedaan mendasar penggunaan International Classification of Primary Care edisi kedua (ICPC-
2nd) dan International Classification of Diseases (baik ICD-9 atau ICD-10). ICPC-2 dirancang sebagai alat
kodifikasi di unit pelayanan kesehatan primer, seperti: puskesmas dan dokter keluarga. Sedangkan ICD-
10 dirancang lebih sebagai alat kodifikasi di rumah sakit.

Perbedaan mendasar ICPC-2 dan ICD-10 antara lain:

ICPC-2:

Format: menggunakan bab yang mengandung komponen

Dasar klasifikasi: sistem tubuh (lokasi lebih utama dari etiologi ) sehingga lebih rasional dan
komprehensif

Bentuk: bukan nomenklatur sebab mencerminkan berbagai aspek dalam pelayanan kesehatan primer
(tingkat pertama) dan distribusinya

ICD-10:

Format: menggunakan bab (I – XXII)

Dasar klasifikasi: sistem tubuh, etiologi, dll (campur) sehingga 1 penyakit dapat masuk ke beberapa
klasifikasi, contoh: Influenza bisa masuk kedalam klasifikasi:penyakit saluran napas dan infeksi.

Bentuk: nomenklatur

STRUKTUR ICPC - 2
Kode dalam ICPC - 2 berasal dari struktur sumbu ganda sederhana yaitu 17 bab (alfabetis) di satu sumbu,
dan 7 komponen (angka dua digit) di sumbu kedua. Nama bab ICPC menggunakan prinsip “jembatan
keledai” (mnemonic) sehingga mudah bagi dokter untuk menggunakannya sehari-hari walau dalam
sistem pencatatan manual sekalipun. Klasifikasi ini tampil dalam bentuk daftar mulai dari komponen 1
sampai dengan komponen 7. Rubrik untuk komponen 1 berisi keluhan dan gejala , sedangkan rubrik di
komponen 7 adalah diagnosis yang terdiri dari penyakit infeksi, neoplasma, cedera, cacat bawaan, dan
lain lain. Jadi kedua komponen ini spesifik untuk setiap bab. Sementara itu, rubrik pada komponen 2
sampai 6 adalah rubrik yang menggambarkan process of care sehingga seragam untuk semua bab dan
sangat luas. Namun, ICPC tidak menggambarkan temuan objektif dalam pemeriksaan fisik atau
pemeriksaan lainnya.

Setiap rubrik terdiri dari:

Kode tiga-digit

Judul rubrik yang panjangnya terbatas

Kode ICD-10 padanannya

Dalam kebanyakan rubrik juga terdapat istilah:

“termasuk” (inklusi)

“kecuali” (ekslusi)

“yang perlu dipertimbangkan”

Khusus untuk komponen 7: “kriteria”

BAB:
A

Umum dan nonspesifik

Darah, organ pembentuk darah, dan organ limfatik (limpa, sumsum tulang) (Blood)

Pencernaan (Digestive)

Mata (Vision)

Telinga (Pendengaran, Hearing)

Sirkulasi (Circulation)
L

Muskuloskeletal (Locomotion)

Neurologi

Psikologi

Pernapasan (Respiratory)

Kulit (Skin)

Endokrin, metabolik, dan nutrisi (meTabolism)

U
Urologi

Kehamilan, kelahiran, kontrasepsi (Woman)

Genitalia perempuan (kromosom X)

Genitalia laki-laki (kromosom Y)

Masalah sosial

Komponen (berlaku untuk setiap BAB)

Komponen keluhan dan gejala

Komponen upaya diagnostik dan preventif

Komponen tata laksana, tindakan, dan pengobatan

Komponen hasil pemeriksaan

Komponen administrasi

Komponen rujukan dan alasan kunjungan lainnya

Komponen diagnosis/penyakit

Penggunaan praktis data kesakitan/diagnosis

Sampai saat ini, klasifikasi terutama digunakan dalam pengumpulan data untuk kepentingan statistik
kesehatan dan menyusun kebijakan. Kemajuan dalam rekam medik elektronik telah mendorong
penggunaan yang lebih luas sebagai alat untuk menyimpan dan menata data yang terkumpul dari
praktek sehari-hari. Semua data itu diperlukan, baik sebagai bagian dari rekam medis pasien, maupun
sebagai sumber data untuk statistik kesehatan. Pengkodean dan klasifikasi yang diperlukan untuk kedua
tujuan itu berbeda; rekam medis pasien membutuhkan data spesifik serinci mungkin, sedangkan statistik
kesehatan memerlukan data yang secara sistematis dikelompokkan ke dalam kelas berdasarkan
kekerapannya atau kepentingannya ditinjau dari segi kebijakan. ICD dikembangkan untuk tujuan yang
terakhir itu, dan karenanya perlu penyesuaian bila akan digunakan untuk memberi kode data klinik
dalam rekam medis.

Falsafah dasar ICPC: episoda layanan Dokter Keluarga

Kebutuhan akan klasifikasi dan penggunaannya di pelayanan kesehatan primer terus berubah sejak ICPC
diperkenalkan pertama kali pada tahun 1987. Pada saat itu tujuan utama klasifikasi adalah pengumpulan
data untuk tujuan penelitian dan penyusunan kebijakan. Namun, penggunaan yang lebih luas dalam riset
ditambah dengan penerapan dalam praktek serta munculnya konsep baru dalam kedokteran keluarga
telah mendorong dikembangkannya kemanfaatan baru ICPC.
Kemanfaatan baru yang paling penting dari ICPC adalah untuk menggambarkan (mendeskripsikan)
bentuk layanan pada setiap episoda, dan pencatatan komputer dari rekam medik pasien. Kedua fungsi
itu sangat berhubungan, dan keduanya bergantung pada data apa yang diinginkan dari pasien pada
setiap kunjungan di praktek umum/DK dan pelayanan kesehatan primer.

Definisi WONCA tentang dokter praktek umum/DK adalah: "Seorang dokter yang menyediakan layanan
kesehatan perorangan, di tingkat primer, secara komprehensif dan bersinambung kepada individu dan
keluarga". Definisi ini mirip dengan definisi IOM (Institute of Medicine) tentang pelayanan primer yaitu,
"Pelayanan kesehatan primer adalah pelayanan terpadu dan terjangkau oleh dokter yang bertanggung
jawab memenuhi kebutuhan masyarakat luas akan pelayanan kesehatan, mengembangkan kemitraan
yang langgeng dengan pasien, dan berpraktek dalam konteks keluarga dan komunitas".

Episoda layanan

Definisi dokter umum maupun dokter pelayanan primer itu dapat diwujudkan dengan memilih "episoda
layanan" sebagai unit penilaian (assessment). Episoda layanan berbeda dengan episoda sakit yang
terdapat di populasi. Suatu episoda layanan dimulai ketika suatu masalah kesehatan atau penyakit
muncul pertama kali dalam kunjungan ke provider sampai selesainya masalah tersebut pada kunjungan
yang terakhir untuk masalah itu (gambar 1).

Alasan kunjungan, masalah kesehatan/diagnosis, dan proses layanan/intervensi merupakan inti dari
suatu episoda layanan, dan ini dapat terdiri dari beberapa kali kunjungan terrnasuk berbagai perubahan
layanan yang kemudian terjadi. Dengan demikian, suatu episoda layanan adalah semua layanan yang
diberikan untuk suatu masalah kesehatan atau penyakit tertentu kepada seorang pasien. "Kebutuhan
akan layanan kesehatan perorangan yang utama", "comprehensiveness", tingkat "keterpaduan", tingkat
"jangkauan", dan kebertanggungjawaban dapat dinilai bila digunakan ICPC dalam rekam medis
berkomputer.

Gambar 1. Suatu episoda

layanan di Unit Pelayanan
primer.

Konsep "alasan kunjungan" merapakan perwujudan inovatif dan praktis tentang pandangan pasien dan
kebutuhannya akan layanan kesehatan. Studi lapangan di Eropa yang memperbandingkan alasan
kunjungan sebagaimana dikodekan oleh dokter keluarga dengan alasan dalam pandangan pasien,
ternyata memperlihatkan konsistensi yang sangat tinggi.

Alasan Kunjungan Pasien

Alasan kunjungan pasien (AKP) yang merupakan sumber praktis tentang informasi pasien terbukti
berguna juga untuk penelitian dan pendidikan. Dengan melihat alasan pasien berkunjung ke dokter
dapat ditetapkan kemungkinan masalah kesehatan sejak awal atau selama tindak lanjut episoda, untuk
seriap kelompok usia dan gender. Misalnya, 10 masalah utama pada pasien dengan batuk pada awal
episoda memperlihatkan perbedaan klinis yang penting antara pasien anak usia 5-14 tahun dan pria usia
65-74 tahun (Tabel 1). Pendekatan dari arah sebaliknya memperlihadcan relevansi yang sama pentingnya
dari sudut klinis: apa alasan kunjungan yang paling banyak untuk suatu masalah klinis pada kelompok
usia dan kelamin tertentu? Ini digambarkan pada kasus bronkitis akut (Tabel 2). Tabel ini mencatat
perbedaan klinis yang jauh lebih rinci daripada yang pernah diperoleh selama ini.
Masalah kesehatan/diagnosis

Masalah kesehatan/diagnosis adalah titik pusat suatu episoda layanan dan ini menjadi nama untuk
episoda itu. Kebanyakan masalah kesehatan memang suatu diagnosis medis, tetapi dalam pelayanan
primer banyak kondisi lain yang menjadi masalah seperti gejaia, keluhan, cacat, atau kebutuhan akan
suatu layanan seperti imunisasi, atau kekhawatiran menderita suatu penyakit. Semua itu tercakup dalam
ICPC.

Masalah kesehatan dapat dibedakan menurut statusnya ketika dibawakan ke dokter: baru untuk dokter
maupun pasien, baru untuk dokter tetapi pernah diobati di tempat lain, atau lama bagi keduanya
(Gambar 2D). Komputerisasi rekam medis akan sangat memudahkan. Seberapa yakin seorang dokter
dengan diagnosisnya adalah aspek lain dari suatu episoda layanan, tetapi belum ada cara baku untuk
menetapkannya. Dalam ICPC, aspek ini dinyatakan dalam kriteria inklusi untuk suatu rubrik sehingga
label yang dipilih untuk suatu episoda digunakan secara konsisten oleh semua penyedia layanan. Pop up
screen dapat dimanfaatkan untuk menampilkan pilihan saat pemberian kode dalam rekam medis
berkomputer.

Tabel 1. 10 jenis episoda (penyakit) terbanyak yang diawali dengan batuk (R05) sebagai alasan kunjungan
pasien (kemungkinan awal)

AKP

R05 Batuk (N=1267)

N

R74

1SNA (selesma)

456

35.6

R78

Bronkitis akut/bronkiolitis ,

261

20.4

R05

Batuk
159

12.4

R77

Laringitis akut/trakeitis

110

8.6

A77

Penyakit virus lainnya

54

4,2

R96

Asma

40
3.1

R81

Pneumonia

33

2.6

R75

Sinusitis akut/kronik

31

2.3

R80

Influenza tanpa pneimionia

24
1.9

R71

Batuk rejan

22

1.7

Total 10 terbanyak

1189

92.8

Total

1281

100
Pria usia 65-74 th (N=646)

R78

Bronkitis akut/bronkiolitis

256

35.6

R74

ISNA (selesma)

155

20.4

R05
Batuk

65

12.4

R77

Laringitis/trakeitis akut

45

8.6

A75

Sinusitis akut/kronik

22

4,2

R77

Gagal jantung
15

3.1

R96

Asma

13

2.6

R91

Bronkis kronis/bronkiektasi

12

2.3

R81

Pneumonia
10

1.9

R95

Emfisema/COPD

1.7

Total 10 terbanyak

602

92.0

Total

654

100
(Sumber : Projek Transisi, dilaporkan dalam Hofmans-Okkes and Lamberts)

Tabel 2. 10 Alasan kunjungan pasien terbanyak dalam suatu episoda bronkitis akut/bronkiolitis (R78)

Anak usia 5 - 14 thn (N =377) N %

R05

Batuk

321

46.1

A03

Demam

98

14.1
R31

Peuieriksaan medis/evaluasi kes/sebagian

64

9.2

R02

Sesak napas/dispnea

43

6.2

R74

ISNA (selesma)

24

3.4

A04
Lemah/lelah urauni

18

2.6

R03

Mengi

17

2.4

R64

Anjuran penyedia layanan, banj/Janjutan

17

2.4

R78
Bronkitis/bronkiolitis akut

13

1.9

R21

Gejala/kelulian tenggorak

1.3

Total 10 terbanyak

624

89.5

Total

697
100

Pria usia 65-74 th (N = 422) N %

R05

Batuk

324

39.1

R02

Sesak napas/dispnea

133

16.2

R78
Bronkitis/bronkiolitis akut

100

12.2

R31

Pemeriksaan medis/evaluasi kes/sebagian

79

9.6

A03

Demam

34

4.1

R25

Sputum/lendir tak normal

23

2.8

R64

Anjuran penyedia layanan, bani/lanjutan

21

2.6

R74

ISNA (selesina)

14

1.7

A04

LemaMelah uraum
13

1.6

R01

Nyeri pada sistem pemapasan

1.0

Total 10 terbanyak

749

9111

Total

822

100
(Sumber: Projek Transisi, dilaporkan dalam Hofmans-Okkes and Lamberts)

Intervensi, proses layanan

Kode proses yang tiga digit dalam ICPC kurang spesifik untuk mengelompokkan intervensi yang langsung
diberikan, oleh sebab itu terbuka kemungkinan untuk membuatnya lebih spesifik dengan menambahkan
digit keempat. Sementara itu, untuk intervensi obat, diperlukan kode obat.

Gambar 2. Struktur baru untuk

menggambarkan kunjungan
pasien.

Pengembangan selanjutnya

Tiga unsur dasar kunjungan pasien yang diberi kode ICPC, yaitu alasan kunjungan pasien (AKP), masalah
kesehatan, dan intervensi (Gambar 1) kini dikembangkan menjadi enam pilihan masukan data (A - F)
untuk rekam medis berkomputer (Gambar 2). AKP direkam dalam dua bagian: gejala dan keluhan pasien,
serta permintaan pasien untuk intervensi. Temuan klinis oleh dokter dalam bentuk gejala dan keluhan
juga diberi kode sebagai AKP (review system). Intervensi atau proses layanan dicatat sebagai intervensi
segera (yang diberikan dalam kunjungan tersebut) atau intervensi kemudian (yang akan diberikan
kemudian).

Penggunaan alasan kunjungan pasien untuk meramalkan berbagai kemungkinan sebelum kejadiannya
(kemungkinan awal, prior probabilities), jelas sangat berguna; manfaat itu bahkan sangat berguna bila
AKP yang dikemukakan pasien seperti batuk, sesak napas, demam, kelainan sputum, atau mengi
(Gambar 2A) diperbandingkan dengan temuan klinis dokter dalam anamnesis (Gambar 2C). Dalam ICPC
terdapat lebih dari 200 gejala dan keluhan yang cukup untuk klasifikasi alasan kunjungan pasien dan
temuan klinis, walau memang klasifikasi untuk temuan klinis objektif belum ada.

Alasan kunjungan pasien yang berbentuk gejala, keluhan, atau masalah kesehatan/ diagnosis harus
dibedakan secara jelas dari alasan dalam bentuk permintaan intervensi seperti minta obat, pemeriksaan
radiologi, rujukan, atau nasihat (Gambar 2A dan B). Permintaan suatu intervensi biasanya diikuti dengan
intervensi itu sendiri: bila seorang pasien minta diberi obat atau dilakukan pemeriksaan darah, biasanya
mereka akan mendapatkannya. Karena pasien aktif mempengaruhi layanan yang diberikan oleh
dokternya, maka sangat penting untuk mencatatnya secara jelas, juga untuk lebih memahami kepatuhan
(compliance).

Sistem pencatatan harus mampu membedakan intervensi diagnostik dan intervensi sebagai terapi
selama suatu kunjungan ("segera", Gambar 2E) dari intervensi yang dilakukan kemudian ("kemudian",
Gambar 2F). Perbedaan antara apa yang pada kenyataannya dilakukan oleh dokter keluarga pada saat
kunjungan dan apa yang diharapkan akan dilakukan adalah penting untuk analisis data pemanfaatan
(utilization), variasi antardokter, dan kepatuhan. Sistem ini juga memberi kesempatan untuk memahami
lebih baik perubahan dugaan awal (prior probabilities)tentang masalah pada kunjungan pertama suatu
episoda layanan ke dugaan di kunjungan berikutnya (posterior probabilities).

Pencatatan alasan kunjungan pasien

Prosedur untuk memberikan kode pada suatu informasi dengan ICPC beragam sesuai dengan jenis
informasi yang akan dikode, misalnya data alasan kunjungan pasien, masalah kesehatan, atau intervensi.
Agar pencatatan konsisten sehingga pembandingan antarpusat penelitian dapat lebih baik, dianjurkan
mematuhi beberapa prinsip di bawah ini.

Alasan kunjungan pasien harus dimengerti dan benar-benar sama dipahami oleh pasien maupun
penyedia layanan, dan deskripsinya dimengerti oleh pasien.
Rubrik ICPC yang dipilih harus sedekat mungkin dengan pemyataan yang dikemukakan oleh pasien,
tanpa perubahan atau dengan perubahan seminimal mungkin oleh penyedia layanan (provider).

Kriteria inklusi yang terdapat dalam rubrik untuk mencatat masalah kesehatan/diagnosis (komponen 7)
TIDAK BOLEH digunakan karena alasan kunjungan pasien harus dicatat menurut sudut pandang pasien
dan sepenuhnya berdasarkan pemyataan pasien.

Cara pasien menyatakan alasannya untuk menemui dokter akan menentukan bab mana dan komponen
mana yang akan dipilih.

Memilih kode bab

Untuk memberi kode alasan kunjungan pasien (AKP), perlu ditetapkan dulu sistem organ yang sesuai
atau babnya, pilih kode abjad yang tepat, kemudian pilih kode numerik 2 digit dari komponen yang
sesuai baik sebagai gejala atau keluhan, diagnosis, atau intervensi. Bab A digunakan untuk AKP yang
berhubungan dengan sesuatu yang tidak spesifik atau menyangkut beberapa sistem organ.

Dalam menggunakan ICPC untuk mencatat AKP, ada 4 aturan yang berlaku untuk memilih bab dan 3
aturan untuk memilih komponen. Semua aturan itu diuraikan di bawah ini berikut contoh penerapannya.

Aturan 1

Alasan kunjungan pasien harus diberi kode yang setepat mungkin, dan untuk itu mungkin saja diperlukan
klarifikasi oleh penyedia layanan.

Contoh: Nyeri dada dapat diberi kode A11 ("Nyeri ini terasa di seluruh dada....."), atau K01 ("Dada saya
sakit.............saya rasa karena jantung saya"), atau R01 ("Dada saya sakit kalau saya batuk"), atau L04
("Dada saya sakit setelah saya jatuh dari tangga"). Keputusan untuk memilih secara tepat bukan
berdasarkan pendapat dokter terhadap jenis nyeri dada itu, tetapi sebagaimana yang diungkapkan oleh
pasien ketika dokter menanyakan maksudnya.
Aturan 2

Bila pasien mengemukakan suatu pemyataan spesifik, gunakan istilah yang digunakannya.

Contoh: Ikterus atau sakit kuning dalam bentuk istilah yang menyatakan diagnosis ditemukan dalam Bab
D (saluran cerna à D13), tetapi pasien mungkin mengemukakannya sebagai kulit yang tampak kuning
(Bab S à S08). Tak penting apakah pemberi layanan yakin kelainan itu disebabkan oleh suatu hepatitis.

Aturan 3

Bila pasien tidak dapat menggambarkan keluhannya, maka alasan yang dikemukakan oleh orang yang
menemaninya dapat dianggap sebagai alasan yang dikeluarkan oleh pasien. (Misalnya seorang ibu yang
membawa anaknya, atau kerabat yang mendampingi pasien yang tidak sadar)

Aturan 4

Semua masalah yang dikatakan pasien harus dicatat sebagai alasan kunjungan pasien, dan itu dapat lebih
dari 1 (multiple coding).

Contoh: "Saya memerlukan obat hipertensi (K50). Selain itu payudara saya terasa kencang dan nyeri"
(XI8). Bila kemudian pasien menanyakan "benjolan apa di kulit saya ini dok?" maka ditambahkan kode
S04.
Memilih Kode Komponen

1. Gejala dan keluhan

Alasan pasien mengunjungi pelayanan kesehatan paling sering dinyatakan dalam bentuk gejala dan
keluhan. Oleh sebab itu, boleh diramalkan bahwa komponen 1 (gejala dan keluhan) akan sangat banyak
dipakai. Semua gejala itu spesifik untuk setiap bab seperti mual (D09), bersin (R07). Walaupun umumnya
juluk (entry) dalam komponen 1 ini adalah spesifik untuk babnya, ada beberapa bakuan yang
memudahkan pengkodean.

Hampir di semua bab, kecuali bab untuk masalah psikologi dan sosial, (beberapa) rubrik pertama
berhubungan dengan gejala nyeri. Misalnya nyeri telinga (HOI) dan sakit kepala (N01). Selain itu,
terdapat juga 4 rubrik Komponen 1 yang sama di setiap bab, yaitu (-26) Takut terserang kanker; (-27);
Takut menderita suatu penyakit atau kondisi; (-28) Gangguan fungsi/cacat; dan (-29) Gejala/keluhan lain.
Dalam setiap bab, kode komponen 29 merupakan kode rubrik sisa (rag bag) untuk berbagai
gejala/keluhan.

Contoh keluhan adalah sbb: "Saya takut kena TB" (A27); "Saya khawatir ada kanker di payudara" (X26); "
Saya kakut kena penyakit kelamin" (Y25). Walaupun penyedia layanan berpendapat bahwa ketakutan itu
tak beralasan atau tak logis, itu tetap merupakan alasan kunjungan pasien.
Alasan keterbatasan fungsi/disabilitas yang mempengaruhi aktivitas harian dan fungsi sosialnya seperti
"Saya tidak bisa menaiki tangga karena bidai pada tumit saya yang patah" diberi kode L28 (Komponen 1)
dan L76 (Komponen 7). Atau, "Saya tidak dapat bekerja di kantor karena saya tidak betah duduk lama
akibat hemoroid saya" diberi kode K28 (Komponen 1) dan K96 (Komponen 7)

2. Prosedur diagnosis, penapisan, dan pencegahan

Pada kenyataannya pasien di pelayanan primer dapat datang dengan alasan ingin mendapatkan tindakan
tertentu, seperti imunisasi, memeriksakan darah, melakukan pemeriksaan prasalin, atau sekedar
memeriksakan diri. Dalam menghadapi pasien yang ingin memeriksakan urin, mungkin dokter perlu
mencari penjelasan mengapa pasien tersebut minta urinnya diperiksa agar dapat dipilih kode abjad yang
tepat, misalnya U35 untuk kemungkinan ada infeksi kandung kemih, atau T35 kalau karena diabetes.

3. Terapi, tindakan, dan pemberian obat

Komponen ini digunakan ketika pasien memerlukan terapi tertentu atau ketika pasien diminta datang
kembali oleh dokter untuk mendapatkan suatu terapi, tindakan, atau pengobatan. Sering diperlukan
penjelasan lebih lanjut oleh pemberi layanan untuk dapat memilih kode bab yang tepat. Misalnya bila
pasien memerlukan obat untuk infeksi sinus, maka kodenya R50, atau untuk membuka bidai (-54). Kalau
tampak bahwa, misalnya, pasien mengalami fraktur lengan kanan, maka kode abjad yang tepat adalah L
à L 54. Pasien yang datang untuk buka jahitan belum tentu S54, mungkin F54 karena ia akan buka jahitan
pada wajah pascaoperasi kelopak mata, atau Y54 karena pascabedah operasi fimosis.

4. Hasil pemeriksaan
Kode komponen ini digunakan bila pasien secara khusus mengatakan bahwa ia datang untuk mengambil
hasil pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya Bahwa hasil pemeriksaan itu nyatanya negatif
tidaklah mempengaruhi penggunaan komponen ini. Seringkali pasien ingin mendapatkan hasil
pemeriksaan dan interpretasinya, dan meminta informasi lebih lanjut tentang penyakit yang sebenarnya.
Dalam hal ini, pertimbangkan juga kode tambahan -45 (penyuluhan kesehatan, nasehat).

"Saya ingin mengambil hasil pemeriksaan darah". Kalau pemeriksaan ditujukan untuk anemia kodenya
B60, untuk profil lipid T60, dan jika pasien tidak dapat memberikan penjelasan, A60.

"Saya ingin tahu apa yang ditemukan pada pemeriksaan ronsen lambung saya yang dilakukan minggu
yang lalu" (D60).

"Saya diminta mengambil hasil pemeriksaan urin dan membawanya ke dokter urologi. Apakah yang akan
dilakukannya dan terapi apa yang akan diberikan pada saya?" (U60, U45)

5. Masalah administrasi

Alasan kunjungan untuk keperluan administrasi pelayanan kesehatan antara lain berupa pemeriksaan
kesehatan yang diperlukan oleh pihak ketiga (bukan oleh pasien), formulir asuransi yang harus
dilengkapi, dan pembicaraan tentang pengalihan catatan medis pasien.
"Saya perlu formulir asuransi ini dilengkapi" (A62)

"Patah tulang saya sudah sembuh, saya akan kembali bekerja dan memerlukan surat keterangan" (L62)

6. Rujukan dan alasan lain untuk kunjungan

Jika alasan kunjungan pasien adalah untuk dirujuk ke penyedia layanan lain, maka komponen yang dipilih
dapat -66, -67, -68. Bila pasien datang karena diminta datang oleh dokter yang bersangkutan atau dikirim
oleh dokter lain, maka kodenya -64 atau -65.

Bila seorang penyedia layanan memulai suatu episoda atau mengambil inisiatif untuk menindaklanjuti
suatu episoda yang memang sudah ada seperti hipertensi, obesitas, alkoholisme, atau kebiasaan
merokok, maka kode yang sesuai untuk AKP adalah -64.

Contoh:

Seorang pasien yang datang karena telinganya tumpat oleh kotoran telinga, setelah kotorannya diangkat
tekanan darahnya diperiksa dan ternyata tinggi, ia juga dinasihati untuk berhenti merokok. Alasan
kunjungan pasien dan masalah yang menyertai serta terapinya dicatat sebagai berikut.

HI3 (rasa tumpat di telinga), H81 (prop telinga), H51 (pengangkatan prop telinga).
K64 (inisiatif dari dokter), K85 (tekanan darah tinggi), K31 (pemeriksaan tekanan darah)

P64 (inisiatif dari dokter), P17 (ketergantungan tembakau), P45 (nasihat untuk berhenti merokok)

7. Diagnosis/penyakit

Kode komponen 7 hanya dipakai kalau pasien menyatakan nama suatu diagnosis/penyakit sebagai
alasannya. Pasien yang diketahui menderita DM tetapi datang dengan alasan lemah tidak diberi kode
untuk DM, melainkan untuk keluhan yang dinyatakannya yaitu rasa lemah (A04). Namun, bila ia datang
untuk masalah DM-nya maka diagnosis DM harus dicatat sebagai kode AKP-nya (T90).

Bila pasien datang dengan AKP berupa diagnosis tetapi yang diketahui salah oleh dokternya, maka
diagnosis yang "salah" dari pasien itulah kode AKP-nya bukan diagnosis yang "benar" dari dokter.
Misalnya, pasien yang datang dengan AKP "migrain", padahal dokter menganggap keluhan itu adalah
sakit kepala tegang (tension headache), atau pasien yang diketahui punya polip di hidung yang datang
dengan keluhan "selesma".

Aturan dalam memilih komponen

Aturan tentang pemilihan komponen yang tertera di bawah ini akan memperjelas gambaran tentang
komponen.

Aturan 1

Bila kode didahului oleh tanda sengkang pendek (-), artinya yang harus dipilih adalah kode abjad. Pilih
kode A bila tidak ada bab khusus yang sesuai atau bila beberapa bab terlibat sekaligus. Kode yang
lengkap adalah yang dimulai dengan kode abjad.

Contoh :

Biopsi dikode -52, untuk sistem pencernaan menjadi D52, kulit S52. Pemberian obat (peresepan) dikode
dengan -50. Pasien yang datang untuk minta obat asma dikode dengan R50.

Aturan 2

Rubrik dari beberapa komponen, atau beberapa rubrik dari satu komponen dapat digunakan dalam satu
kunjungan kalau pasien memang menyatakan lebih dari satu alasan kedatangannya.

Contoh :
"Perut saya nyeri sejak tadi malam dan saya muntah beberapa kali" à D01, D10

"Perut kanan saya nyeri sejak tadi malam, saya kira itu apendisitis" à D06, D88

Pencatatan masalah kesehatan dan proses layanan (intervensi)

Masalah Kesehatan

ICPC dapat digunakan untuk mencatat penilaian (assessment) penyedia layanan terhadap semua
masalah kesehatan pasien. Masalah ini dapat menyangkut gejala dan keluhan, atau diagnosis, sehingga
kodenya dapat berasal dari komponen 1 atau komponen 7. Yang terakhir ini dibuat berdasarkan daftar
penyakit, cedera, dan masalah kesehatan yang terkait di dalam ICD, tetapi bila masalahnya cukup sering
atau penting di pelayanan kesehatan primer maka dimasukkan sebagai rubrik khusus.

Kebanyakan masalah kesehatan yang ditangani di pelayanan kesehatan primer tidak dapat dinyatakan
sebagai suatu penyakit atau cedera. Masalah itu dikelompokkan dalam bentuk gejala dan keluhan yang
didaftar dalam Komponen 1. Kadang-kadang tidak ada masalah kesehatan pada suatu episoda layanan,
seperti misalnya yang berhubungan dengan keperluan imunisasi atau melakukan pap smear, atau
sekedar minta nasehat. Episoda ini dapat diberi kode dengan rubrik "Tak ada penyakit", A97, atau
"Pemeliharaan kesehatan/Kedokteran Pencegahan, A98.
Dalam Komponen 1 dan 7, kode ICD yang bersesuaian dicantumkan untuk settap rubrik. Kadang kode ini
berpadanan satu-bading-satu, tetapi lebih sering ada banyak kode ICD untuk satu rubrik ICPC-2, dan
kadang ada beberapa kode ICPC-2 yang bersesuaian dengan satu rubrik ICD-10. Untuk meningkatkan
kehandalan (reliability) pengkodean dengan ICPC-2, banyak rubrik dalam Komponen 7 mencantumkan
kriteria inklusi.

Rubrik dalam Komponen 1 dan 7 mengandung informasi tambahan sebagai pedoman dalam
penggunaannya: daftar sinonim dan pemerian (deskripsi) lain tercantum dalam bagian "termasuk";
daftar kondisi serupa yang diberi kode lain dicantumkan dalam bagian "kecuali"; dan daftar kode lain
yang kurang spesifik yang perlu dipertimbangkan bila kondisi pasien tidak sesuai dengan kriteria inklusi.

Aturan umum memberi kode pada masalah kesehatan

Pengguna ICPC dianjurkan untuk mencatat semua masalah yang dihadapi/ditangani selama kunjungan
berlangsung, mulai dari masalah organik, psikologis, sampai ke masalah sosial, dalam bentuk episoda
layanan. Yang dikode adalah informasi yang diperoleh dengan cermat dan diyakini oleh dokter, dan
sesuai dengan kriteria inklusi untuk rubrik yang bersangkutan.

Dalam sistem data manapun, sangat penting untuk menetapkan kriteria yang jelas dan spesifik untuk
menetapkan bagaimana suatu masalah kesehatan atau episoda layanan dicatat. Khususnya untuk
menggambarkan hubungan antara kondisi yang mendasari suatu tampilan (manifestasi) klinis bila
keduanya terdapat sebagai rubrik dalam klasifikasi itu. Misalnya, seorang pasien penyakit jantung
iskemik dapat juga mengalami fibrilasi atrium yang menyebabkan kecemasan. Tampilan klinis yang
memerlukan penanganan berbeda harus dimasukkan sebagai episoda layanan tersendiri, maka dalam
contoh di atas, fibrilasi atrium maupun kecemasan akan dicatat sebagai episoda layanan lainnya.
Dalam ICPC, tempat pada suatu sistem tubuh lebih didahulukan daripada penyebab sehingga ketika
memberi kode untuk kondisi yang etiologinya ditemukan di beberapa bab (misalnya trauma), maka harus
dipilih bab yang tepat. Bab A (umum) hanya dipilih bila tempatnya tidak dinyatakan atau bila penyakitnya
melibatkan lebih dari dua sistem tubuh. Semua bab mengandung rubrik yang didasari atas sistem tubuh
atau organ yang terlibat dalam suatu penyakit atau suatu penyebab. Kondisi yang menyertai atau
menyangkut kehamilan atau nifas biasanya diberi kode dari Bab W, tetapi suatu kondisi tidak diberi kode
dari Bab W hanya karena si pasien hamil; kondisi seperti ini diberi kode berdasarkan rubrik yang sesuai
dari bab tentang sistem tubuh yang terlibat. Semua masalah sosial, baik sebagai AKP maupun sebagai
masalah terdapat dalam komponen pertama Bab Z.

Berikut ini beberapa aturan khusus untuk memilili kode masalah kesehatan menurut kriteria inklusi.

Kode diagnosis harus dipilih yang paling spesifik untuk masalah pada kunjungan itu.

Kriteria inklusi adalah kriteria minimal untuk dapat memilih kode di rubrik tersebut.

Lihat kembali bagian "kriteria" setelah diagnosis ditegakkan. Kriteria BUKAN pedoman untuk
menegakkan diagnosis dan BUKAN pula dimaksudkan sebagai pedoman menetapkan terapi.

Apabila kriteria tidak dapat dipenuhi, lihat rubrik lain yang kurang spesifik yang diusulkan dalam bagian
"pertimbangkan"

Untuk rubrik yang tidak memiliki kriteria inklusi, lihat daftar yang tertera dalam bagian "termasuk",
dengan memperhatikan yang terdapat dalam bagian "kecuali".

Proses layanan, intervensi

ICPC dapat digunakan untuk mengelompokkan intervensi yang dijalani pasien dengan Komponen 2, 3, 5
dan sebagian Komponen 6; sementara itu, Komponen 4 dan beberapa rubrik dari Komponen 6 seperti
-63, -64, -65, dan -69 tidak dapat digunakan untuk intervensi.

Rubrik proses intervensi ini sangat luas dan umum. Misalnya, tes darah (-34) walaupun hanya
menyangkut satu sistem tubuh (misalnya kardiovaskuler K-34) pemeriksaannya bisa macam-macam
seperti pemeriksaan enzim, lipid, atau elektrolit.

Kode dalam Komponen 2, 3, 5, dan sebagian Komponen 6 yang dapat digunakan untuk
mengelompokkan proses layanan, rubrik untuk kode dua digit-nya sama untuk setiap bab. Dokter yang
melakukan pengkodean harus mengisi kode abjad yang sesuai. Sejumlah kecil rubrik dalam Komponen 1
dan 7 untuk Bab W, X, dan Y juga berisi tindakan seperti persalinan, aborsi, KB.

Prinsip yang paling penting dalam memberi kode proses layanan adalah beri kode semua intervensi yang
berlangsung dalam suatu kunjungan dan yang secara logika berfaubungan dengan episoda layanan.
Kalau perlu dapat ditambahkan digit ke-4 atau ke-5 untuk mencatat informasi secara lebih spesifik,
seperti contoh di bawah ini.

Contoh 1

-54 Reparasi/fiksasi/jahit/bidai/protesa

L54.1 Pemasangan bidai

 L54.2 Buka bidai

Dalam sebuah kunjungan mungkin digunakan lebih dari satu kode proses, tetapi dokter harus benar-
benar konsisten. Misalnya, pengukuran tekanan darah yang rutin untuk seorang pasien hipertensi, dapat
diberi kode K31 pada setiap kesempatan. Pemeriksaan rutin, lengkap atau sebagian, baik untuk sebuah
bab sistem tubuh maupun untuk bab yang umum, juga harus diberi kode secara konsisten.

Pemeriksaan lengkap

Istilah pemeriksaan lengkap dimaksudkan sebagai pemeriksaan yang mengandung unsur penilaian
profesional yang disepakati oleh kelompok profesi setempat untuk mencerminkan bakuan layanan yang
biasa. Pemeriksaan lengkap ini dapat lengkap untuk suatu sistem tubuh (misalnya mata, Bab F) atau
menyangkut pemeriksaan umum yang lengkap (Bab A).

Pemeriksaan sebagian

Istilah "pemeriksaan sebagian" dalam setiap bab dimaksudkan untuk pemeriksaan sebagian yang
ditujukan untuk sistem organ yang bersangkutan atau fungsinya. Bila yang diperiksa sebagian
menyangkut lebih dari satu sistem, maka itu dicatat sebagai umum (Bab A). Kebanyakan kunjungan
pasien mengandung pemeriksaan sebagian untuk menilai gangguan yang akut dan sederhana atau untuk
menilai kunjungan ulang pada penyakit kronis. Berikut ini contohnya:
Pemeriksaan lengkap – “umum", general check up = A30

Pemeriksaan lengkap neurologi = N30

Pemeriksaan sebagian- “umum", pemeriksaan terbatas pada beberapa sistem tubuh, misalnya
pernapasan dan kardiovaskuler = A31

Pemeriksaan sebagian - sistem tubuh, pengukuran tekanan darah = K31

Beberapa tindakan di bawah ini dipandang oleh Komite Klasifikasi WONCA sebagai pemeriksaan rutin
yang diberi kode dalam rubrik -30 dan -31.

inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

pengukuran visus dan funduskopi

otoskopi

pemeriksaan vibrasi (pemeriksaan dengan garpu tala)

fungsi vestibuler (tidak termasuk test kalorimetri)

pemeriksaan colok rektal dan vagina

pemeriksaan spekulum pada vagina

pencatatan tekanan darah

laringoskopi tak langsung

tinggi/berat badan
Semua pemeriksaan lainnya dimasukkan ke dalam rabrik lain.

Komponen 2 - Upaya diagnostik dan preventif

Tindakan untuk tujuan diagnosis dan pencegahan meliputi banyak kegiatan pelayanan kesehatan, di
antaranya imunisasi, penapisan (screening), risk appraisal, edukasi, dan konseling.

Komponen 3 - Tata laksana, tindakan, dan pengobatan

Komponen ini dirancang untuk mengelompokkan tindakan yang dilaksanakan di tempat oleh penyedia
layanan. Komponen ini bukan dimaksudkan untuk mencatat tindakan yang dilakukan oleh penyedia
tempat pasien dirujuk, untuk ini tentu diperlukan lebih banyak jenis tindakan. Imunisasi diberi kode
dalam Komponen 2.

Komponen 4 - Hasil pemeriksaan

Komponen 4 tidak ada hubungannya dengan proses layanan atau intervensi.

Komponen 5 – Administrasi
Komponen ini dirancang untuk mengelompokkan berbagai hal menyangkut pemberian dokumen atau
borang tertulis oleh penyedia layanan untuk keperluan pasien atau pihak lain yang dilindungi oleh
hukum atau kebiasaan yang berlaku. Surat rujukan dimasukkan ke dalam kategori administratif hanya
bila merupakan satu-satunya kegiatan dalam suatu kunjungan, kalau tidak, maka masukkan ke
Komponen 6.

Komponen 6 – Rujukan

Rujukan ke penyedia layanan primer lainnya, ke dokter, rumah sakit, klinik, atau piliak lain untuk tujuan
terapi dan konseling diberi kode dari komponen ini. Rujukan untuk pemeriksaan ronsen atau
pemeriksaan laboratorium diberi kode

Komponen 2. Agar lebih spesifik, kode dapat ditambahkan digit ke-4, misalnya:

-66 rujukan ke penyedia layanan lain/perawat/terapis/pekerja soasial

-67 Spesialis

-67.1 Internis

-67.2 Kardiologis

-67,3 Dokter bedah.

Kriteria inklusi dalam ICPC

Kriteria inklusi tidak sama dengan definisi. Kriteria ini dibuat dengan maksud memperbaiki konsistensi
pengkodean, dan bukan suatu definisi untuk merumuskan masalah kesehatan. Namun, tetap diusahakan
agar kriteria ini sesuai dengan definisi yang telah diterima, seperti yang terdapat dalam International
Nomenclature of Disease (IND).

Walaupun ICPC menunjukkan kemajuan dalam taksonomi praktek umum/DK, klasifikasi ini masih belum
sempurna, masih berevolusi sesuai dengan pengalaman menggunakan kriteria inklusi.

Kerangka teori yang digunakan dalam menetapkan kriteria inklusi ini didasarkan atas adanya empat
kategori umum untuk diagnosis di pelayanan kesehatan primer, yaitu etiologi dan patologi suatu
penyakit, kondisi patofisiologi, diagnosis nosologis (sindroma), dan diagnosis gejala. Digunakan beberapa
prinsip untuk setiap kategori berdasarkan ciri masing-masing kategori.

Etiologi dan patologi: diagnosis harus mempunyai patologi dan sebab yang telah terbukti; kriteria inklusi
dibuat berdasarkan definisi baku untuk penyakit, bila perlu dilakukan modifikasi agar dapat diterapkan di
praktek umum/DK. Misalnya: apendisitis, infark miokard.

Kondisi patofisiologi: diagnosis telah terbukti patofisiologinya; kriteria inklusi meliputi gejala, keluhan,
dan temuan objektif yang khas. Misalnya hipertensi

Diagnosis nosologis: diagnosis bergantung pada sekumpulan gejala yang ditetapkan berdasarkan
konsensus para dokter tanpa bukti patologi maupun patofisiologi, atau etiologi, dan sering disebut
sebagai sindroma; kriteria inklusi hanya meliputi gejala dan keluhan. Misalnya depresi, IBS
Gejala: gejala atau keluhan merupakan label yang sangat tepat untuk suatu episoda layanan. Misalnya:
kelelahan, nyeri di mata

Kriterianya

Prinsip dasar yang digunakan adalah memberikan KRITERIA INKLUSI YANG PALING TEPAT DAN PADAT
SEHINGGA DAPAT MENEKAN KERAGAMAN DALAM MEMBERI KODE SERENDAH MUNGKIN. Kepatuhan
pada prinsip ini menyebabkan penggunaan kriteria inklusi yang sesedikit mungkin pada tiap rubrik.

Di hampir semua rubrik diagnosis, pembaca menemui satu atau lebih kriteria yang harus dipenuhi untuk
memberi kode suatu masalah dalam tajuk yang bersangkutan. Kadang, ada pilihan dalam kriteria; ada
juga kriteria berupa sebuah daftar yang harus dipenuhi. Bila ada kata "atau" dalam sebuah daftar, maka
itu dimaksudkan untuk dipenuhi, jadi sama artinya dengan "dan/atau". "Multipel" dalam buku ini berarti
tiga atau lebih.

Kriteria sedapat mungkin dibuat berdasarkan kriteria klinis, bukan kriteria yang memerlukan hasil uji
diagnostik. Sedapat mungkin kriteria ini dijauhkan dari kebergantungan pada teknologi yang tentu sangat
beragam pemanfaatannya di berbagai tempat di dunia, dan juga cepat sekali berubah. Dengan demikian,
kriteria ini sesuai dengan situasi pelayanan primer di seluruh duania.

Tidak semua rubrik ada kriterianya, terutama rubrik sisa, yang mengandung terlalu banyak diagnosis
yang beragam untuk suatu definisi yang jelas. Dalam hal ini, pembaca harus melihat daftar diagnosis
yang tercantum dalam tajuk rubrik dan dalam bagian "termasuk", atau mencarinya ke daftar yang lebih
lengkap yang diberikan untuk rubrik tersebut dalam ICD-10.
Rujukan silang

Selain kriteria inklusi, setiap rubrik dapat mengandung juga berbagai informasi berikut ini.

Termasuk: daftar sinonim dan pilihan deskripsi yang dapat diberi kode dengan rubrik tersebut

Kecuali: daftar kondisi serupa yang harus diberi kode lain dengan pencantuman kode lain tersebut

Pertimbangkan: daftar rubrik dengan kodenya niasing-masing, yang biasanya kurang spesifik, yang dapat
dipertimbangkan bila kondisi pasien tidak memenuhi kriteria inklusi.

Penggunaan kriteria inklusi

Kriteria inklusi TIDAK BOLEH digunakan untuk memberi kode AKP karena AKP harus diberi kode sesuai
dengan pemahaman dokter tentang apa yang dikatakan pasien, tanpa melihat benar salahya.

Kriteria inklusi HARUS digunakan ketika memberi kode diagnosis atau masalah yang ditangani dokter.
Walaupun masalah yang akan diberi kode hanya gejala atau keluhan, diperlukan tuntunan untuk memilih
kode yang paling tepat. Misalnya, rasa mau pingsan (N17) tidak diberi kode dengan rubrik tentang
pingsannya sendiri (A06); nyeri abdominal bisa bersifat umum (D01), bisa nyeri epigastrik (D02), atau
nyeri di tempat lain (D06). Pilihannya harus jelas bagi penyedia layanan sehingga dapat dipilih kode yang
paling tepat.
Penerapan kriteria inklusi pada berbagai tingkat masalah

Kriteria inklusi mulanya dirancang untuk memberi kode masalah yang datang dalam tahap awal. Bila
masalah itu akan diberi kode pada kunjungan berikutnya (setelah berubah dengan berlalunya waktu atau
dengan pengobatan), maka pemberi kode harus mempertimbangkan informasi sebelumnya (misalnya
tekanan darah bisa normal pada kunjungan berikutnya pada pasien hipertensi yang mendapat obat
tetapi kondisinya harus tetap diberi kode hipertensi).

Beberapa kemungkinan salah anggit (miskonsepsi)

Penting sekali bagi pembaca ICPC ini untuk memahami bahwa kriteria inklusi TIDAK dibuat untuk
memenuhi beberapa hal di bawah ini.

Kriteria inklusi bukan panduan untuk diagnosis. Tujuan utama dari klasifikasi adalah untuk mengurangi
kemungkinan salah kode setelah sebuah diagnosis ditegakkan, dan tidak untuk menyingkirkan
kemungkinan kesalahan diagnosis.

Kriteria inklusi bukan standard layanan. Walaupun informasi yang diperoleh dari penggunaan klasifikasi
ini dapat mengubah konsep kedokteran dan akhirnya berdampak pada bakuan layanan, kriteria inklusi
dimaksudkan hanya untuk memperbaiki kualitas pencatatan data.

Kriteria inklusi bukan panduan terapi.

Penutup

Dalam upaya memasukkan ICPC ke dalam sistem pencatatan berkomputer (electronic medical record,
EMR) segera ditemukan bahwa banyak masalah yang khas untuk setiap negara, khususnya Indonesia
yang merupakan negara tropis. Oleh sebab itu diperlukan penyesuaian pada kode internasional ini, dan
ini dimungkinkan dengan menambahkan digit keempat. Untuk tujuan ini dukungan para dokter yang
sehari-hari bekerja di pelayanan primer akan sangat berharga.

Referensi

Richard Madden Catherine Sykes T Bedirhan Ustun 1 National Centre for Classification in Health,
Australia

Australian Institute of Health and Welfare

World Health Organization, World Health Organization Family of International Classifications: definition,
scope and purpose.