PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) DR. SOERATNO GEMOLONG

Tinjauan Terhadap Sistem Rekam Medis, Statistik Rumah Sakit, ICD-10 dan
ICD-9-CM

LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN

SEMESTER 3 TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Disusun Oleh :
1. Dilla Aprilia (200205051)
2. Faradella Rena Buana (200205056)
3. Hendrik Jovia Nandar (200205058)
4. Patricia Nilamsari (200205070)
5. Taufiq Rindang Suprapto (200205079)

D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA SURAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Dilla Aprilia

Faradella Rena Buana
Hendrik Jovia Nandar
Patricia Nilamsari
Taufiq Rindang Suprapto
Mata Kuliah : Praktik Lapangan

Semester : III/Tahun Akademik 2021/2022

Judul : Pengelolaan Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Di Rumah

Sakit Umum Daerah (Rsud) Dr. Soeratno Gemolong Tinjauan
Terhadap Sistem Rekam Medis, Statistik Rumah Sakit, ICD-10 dan
ICD-9-CM

Mengesahkan
Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Istiyawati Rahayu, SE., MM)

Mengetahui
Dekan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa

(Warsi Maryati, S.K.M., MPH)

KATA PENGANTAR
 Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktik
Lapangan Siklus 2 Semester III.
Laporan Praktik Lapangan ini merupakan suatu pengalaman bagi penulis
untuk belajar di lapangan yang berkaitan dengan mata kuliah yang penulis terima
di kampus dan dengan karier profesi di masa yang akan datang. Dimana Praktik
Lapangan ini sangat berguna dan diperlukan dalam proses pembelajaran
pendidikan Perekam Medik dan Informasi Kesehatan.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. Dr. Agus Trijono, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Dr Soeratno Gemolong.
2. Drs. H. Singgih Purnomo selaku Rektor Perekam Medis dan Informatika
Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta.
3. Ibu Warsi Maryati, S.K.M., MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta.
4. selaku kepala Instalasi Rekam Medis dan Pembimbing Praktik Lapangan di
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong .
5. Ibu Istiyawati Rahayu, SE., MM selaku dosen pembimbing yang telah
membantu dalam pembuatan laporan ini.
6. Seluruh staff dan karyawan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno
Gemolong yang telah membantu kami selama praktik lapangan.
7. Rekan-rekan mahasiswa dan mahasiswi program studi D3 Rekam Medik dan
Informasi Kesehatan, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Duta Surakarta
yang ikut serta dalam praktik lapangan yang sangat bermanfaat ini.
8. Kedua orang tua yang telah memberikan dukungan sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan praktik ini.
9. Selain itu juga pihak-pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu.
Penulis berharap laporan ini dapat menambah wawasan tentang rekam
medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong. Kritik dan
saran yang membangun penulis selalu harapkan demi perbaikan laporan yang
akan datang.

Surakarta, November 2021

Penulis
DAFTAR ISI

BAB I
 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
340/MENKES/PER/III/2010 Rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat. Sedangkan menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan
rumah sakit, dinyatakan bahwa rumah sakit merupakan sarana pelayanan
kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat
menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan.
Berdasarkan pengertian diatas rumah sakit melakukan beberapa jenis
pelayanan diantaranya pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan
kesehatan, sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medik dan para
medik, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi
bidang kesehatan serta untuk menghindari resiko dan gangguan kesehatan
sebagaimana yang dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaraan
kesehatan lingkungan rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan.

Meningkatkan pelayanan mutu pelayanan rekam medis dapat ditinjau

dari statistik rumah sakit. Statistik Rumah Sakit memiliki pengertian statistik
yang menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan-pelayanan
kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi, fakta dan
pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. (Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 1 No.2 Tahun 2013).
Rumah sakit memerlukan formulir untuk merekam setiap tindakan,
pelayanan, pengobatan, dan perawatan pasien yang telah diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lain. Penggunaan desain formulir diperlukan
desain dengan baik dan tepat yang digunakan sebagai alat komunikasi antar
tenaga kesehatan. Formulir didesain sesuai dengan kebutuhan agar semua
kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien dapat terekam dengan baik,
lengkap, dan jelas. Proses pemberian kode diagnosa dengan menggunakan
ICD 10 dan ICD-9-CM. ICD 10 adalah standart klasifikasi diagnosa
internasional yang digunakan untuk epidemiologis umum dan analisis
kesehatan. Sedangkan ICD-9-CM adalah standart klasifikasi tindakan medis
secara internasional yang digunakan untuk mengkode tindakan-tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, berdasarkan latar belakang diatas
penulis mengambil judul “Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika
Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Soeratno Gemolong,
Tinjauan Terhadap Statistik Rumah Sakit, Desain Formulir, ICD 10 dan ICD-
9-CM”.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan di
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong, Tinjauan
Terhadap Sistem Rekam Medis, Statistik Rumah Sakit, ICD 10 dan ICD-
9-CM?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui Pengelolaan Rekam Medis dan Informatika Kesehatan
di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong ,
Tinjauan Terhadap Sistem Rekam Medis, Statistik Rumah Sakit,
ICD 10 dan ICD-9 - CM.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui gambaran umum Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Dr Soeratno Gemolong.
b. Mengetahui sistem rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) Dr Soeratno Gemolong.
c. Mengetahui statistik rumah sakit di Rumah Sakit Umum Daerah
 (RSUD) Dr Soeratno Gemolong.
d. Menganalisis keakuratan kode diagnosis berdasarkan ICD 10 dan
kode tindakan berdasarkan ICD-9-CM pada sistem ......di Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong.

D. Manfaat
1. Manfaat bagi Rumah Sakit
a. Sebagai sarana dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis di
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong.
b. Sebagai tinjauan terhadap kinerja tenaga rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr Soeratno Gemolong.
2. Manfaat bagi Akademik
a. Sebagai pembelajaran akademik pada tahun selanjutnya.
b. Sebagai referensi akademik.
c. Sebagai perimbangan dalam meningkatkan kualitas akademik.

3. Manfaat bagi Mahasiswa

a. Menambah pengetahuan mahasiswa tentang statistik rumah sakit,
ICD 10 dan ICD-9CM.
b. Mengetahui perbandingan antara teori yang diperoleh selama
perkuliahan dengan keadaan di lapangan.

E. Ruang Lingkup
1. Lingkup keilmuan : Rakam Medis dan Informatika Kesehatan
Sistem Rekam Medis, Statistik Rumah
Sakit
2. Lingkup Materi : ICD-10 dan ICD-9-CM
Istalasi Rekam Medis Rumah Sakit
3. Lingkup Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr
Soeratno Gemolong
4. Lingkup Objek : Sistem Rekam Medis, Statistik Rumah
Sakit , ICD 10 dan ICD-9 - CM.
5. Lingkup Waktu : 29 November – 22 Desember 2021

BAB II
 LANDASAN TEORI

A. Sejarah, Pengertian, Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

1. Sejarah singkat rekam medis

Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek

kedokteran telah dikenal orang sejak zaman palaelolitikum 25.000
sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu Spayol. Berkembangnya
Hieroglyph (tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada
dinding makam dan candi Mesir serta diatas papyrus (semacam
gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Pada zaman zunani ± 450
SM, Hippocrates (bapak ilmu kedokteran) mencatat pemeriksaan
pasiennya atau penemuan medis (Rekam Medis). Kecermatan cara
kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menentukan para dokter zaman sekarang. Pada zaman keemasan
dinasti islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang
berperan dalam menggunakan pencatatan klinik yang baik, yang
ditulis pada buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and
Measless”. (kurniawan,2019)

Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak

didirikannya rumah sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah
sakit ini sangat menekankan pencatatan laporan atau instruksi medis
yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggung
jawabannya kepada pasien.Pada abad 18 Rumah Sakit Pensylvania di
Philadelphi didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada
tahun 1771 di dirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam
medis baru dikerjakan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien
baru.Tahun 1862 pengindekan penyakit dan kondisi pasiennya baru
dilakukan.

Abad 19 perkembangan rekam medis semakin berkembang

dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun
 1801.Rumah sakit ini memiliki rekam medis dan katalog pasien
lengkap.Tahun 1871 mulai mengintruksikan bahwa setiap pasien yang
dirawat harus dibuatkan kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).Pada
tahun1902 Amerika Dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya
yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi
kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.

Pada tahun 1935 dimulai adanya pendidikan khusus tentang

rekam medis yang diselenggarakan di :
a. Rumah sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur
Genevive Chase.
b. Rumah sakit umum Rochester, New York dengan Instruksi Je
Harned Bukfin
c. Rumah sakit St.Mary’s Duluth, Minneota dengan instruksi Suster
M. Patricia.
d. Rumah Sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruksi Suster Edna
K. Huffman
Pada awal abad 20 kebutuhan rekam medis semakin
berkembang dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya
asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Perkembangan
epidemiologi diperluas hingga pada kesehatan masyarakat.
2. Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis secara umum menurut Depkes RI
(2006:13) adalah Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis

 Menurut “Gemalla Hatta” (2008) kegunaan rekam medis yaitu:

a. Aspek Administrasi (Administration)

Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum (Legal)
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya
jaminan kepastian hukum dasar keadilan pelayanan kesehatan
sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan (Financial)
Suatu berkas rekem medis yang dapat dijadikan sebagai
bahan informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa
pelayanan kesehatan.Tanpa adanya buktu catatan tindakan atau
pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
d. Aspek Penelitian (Research)
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat
digunakan sebagai aspek penelitian dan pengemmbangan ilmu
pengetahuan bidang kesehatan.
e. Aspek Pendidikan (Education)
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dpat
digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan
medic yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem
pengelolaan rekam medis.
f. Aspek Dokumentasi (Documentation)
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Nama merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang

sejak lahir sampai setelah ia meninggal. Sistem penamaan pada
dasarnya untuk memberikan identitas pada pasien serta untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lainya sehingga
mempermudah dan memperlancar dalam pemberian pelayanan rekam
medik kepada pasien yang berobat ke rumah sakit. Oleh sebab itu,
penulisan nama pasien disetiap formulir rekam medik sangan penting
artinya agar tidak terjadi kekeliruan antara dokumen rekam medik,
pasien yang bersangkutan dengan dokumen rekam medik pasien lain.
(Kurniawan,2019)

Sistem Penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas

pasien tanpa diubah susunannya ,misalnya nama yang tertera pada
KTP atau KK.Untuk tambahan Ny, Nn, Bp, An, Sdr ditulis diakhir
nama pasien, sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti
dibelakangnya. Nama ditulis dengan huruf cetak dan jelas terbaca
yaitu pada formulir 20 (DRM rawat jalan), KIUP, dan KIB.

a. Nama orang Indonesia

1) Nama orang Indonesia yang diikuti dengan nama keluarga,

diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
utama dan diikuti tanda koma serta nama pasien.

Contoh : Buyung Nasution ditulis Nasution, Buyung.

2) Nama yang menggunakan nama marga, suku dan kaum yang

diutamakan nama marga, suku dan kaumnya.

3) Contoh : Siti Siregar ditulis Siregar, Siti.

4) Nama- nama wanita

a) Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks

dengan nama ayahnya yang diutamakan.
 Contoh : Rita Dikromo ditulis Dikromo Rita

b) Nama wanita yang menggunakan nama suami diindeks

dengan nama suaminya kemudian ditambah (Ny)
dibelakangnya.

c) Contoh : Ny. Ana Rosadha ditulis Rosadha Ana (Ny)

5) Nama Bayi

Bila bayi baru lahir hingga saat pulang, belum mempunyai

nama maka penulisannya adalah sebagai berikut:
a) Bila bayi lahir dan orang tuanya beragama Islam
1) Rahesa Bayi Binti (Bila bayi wanita)
2) Rahesa Bayi Bin (Bila bayi pria)

b) Bila bayi lahir dan orang tuanya beragama selain

agama Islam

1) Efrayim Bayi

2) Patria Bayi
6) Nama Gelar Akademik
Apabila seseorang memiliki gelar akademik,
maka ke penulisannya dibelakang, nama, dan dikurung.
Contoh : Satriyo Pinaryo, Amd. PK diindeks : Pinaryo
Satriyo ( Amd. PK)
b. Nama Orang Asing

1) Eropa dan sejenisnya

Nama orang Eropa dan sejenisnya selalu memakai nama

kelurga sehingga penulisannya atau indeksnya adalah sebagai
berikut:

Contoh: Alfiano Perez ditulis Perez, Alfiano

2) Belanda, Jerman, Spanyol, dan Perancis.
Contoh : Yahude Paul Zo Bush diindeks : Yahude Paul Zo.
 3) Arab, Persia, dan Turki.

Contoh : Muhammad Yunus ditulis Yunus, Muhammad (bin)

4) India, Jepang, dan Thailand.

Contoh : Amitha Bachan ditulis Bachan, Amitha.

5) Cina, Korea, Vietnam.

Nama- nama orang Cina, Korea, dan Vietnam biasannya

menggunakan nama kelurga yang terletak didepan,
makapenulisannya :

Contoh : Lie Ci Yang ditulis Lie. Ci Yang.

6) Cina + Eropa. Contoh : Anna Liem ditulis Liem, Anna.

Berikut ini contoh penerapan sistem penamaan rekam medis,

diharapkan nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan. Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting
artinya karena dijumpai nama pasien yang sama dan seringnya
seorang pasien berobat di rumah sakit.

Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan

pengambilan berkas di tempat penyimpanan apabila berkas sewaktu –
waktu digunakan. Adapun cara penulisan nama sebagai berikut :
a. Nama pasien ditulis berdasarkan nama sendiri secara lengkap.
Nama ditulis dengan ejaan baru yang telah disempurnakan, dan
dengan huruf balok.
b. Sebutan untuk nyonya/ nona/ anak harus ditulis dibelakang nama
keluarga.
1) Sebutan nona dalah untuk pasien perempuan usia > 13 tahun
dan belum menikah.
2) Sebutan nyonya adalah untuk pasien perempuan sudah
menikah.

c. Gelar – gelar yang ditulis adalah gelar pasien sendiri dan bukan
 gelar nama keluarga, apabila pasien memiliki lebih dari satu gelar
(kesarjanaan), maka ditulis dan disusun berdasarkan abjad.
d. Gelar kebangsaan dan keagamaan ditulis didepan nama sendiri
karena sudah dianggap sebagai bagian dari nama.
e. Gelar kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama
keluarga dan diletakkan didalam tanda kurung.
f. Gelar kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama
keluarga dan diletakkan di dalam tanda kurung.
Contoh :

Nama sendiri : Seila Putri (anak)

Nama ayah : Drs. Dedi Yusuf

Di index : Seila Putri, anak

Nama sendiri : Seila Putri (remaja, belum menikah)

Nama ayah : Drs. Dedi Yusuf
Di index : Seila Putri, Nn

Nama sendiri : Ir. Agus Setiawan

Nama ayah : Drs. Budi Raharjo

Di index : Agus Setiawan, (Ir)

Nama sendiri : H. Ir. Agus Setiawan

Nama ayah : H. Drs. Budi Raharjo

Di index : H. Agus Setiawan, (Ir)

Nama sendiri : Brig. Jen. Pol. Drs.Sutarto

Nama ayah : H. RM. Sudiro

Di index : Sutarto, (Drs, Brig. Jen. Pol.)

 Nama sendiri : H. Ir.RM. Bambang, Bsc

Nama ayah : H. Ir. Budi Raharjo, MM, MBA

Di index : H.RM. Bambang, (Bsc, Ir).

Nama bayi : Bayi, Ny, Nama Ibu

Nama Ibu : Marini

Di index : Bayi, Ny, Marini

g. Sistem pemberian nama dalam rekam medis adalah sesuai dengan

yang ditetapkan dalam Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Dep.
Kes RI tahun 1997, dan yang telah dimodifikasi sesuai dengan
keadaan dan kebutuhan di Rumah Sakit.
h. Sistem pemberian nama sesuai ketentuan diatas mulai
dilaksanakan di Rumah Sakit dimulai tahun 2002.

i. Penulisan nama sebagaimana tercantum dalam contoh diatas

harus ditulis pada seluruh lembar berkas rekam medis pasien.
j. Keterlanjuran maupun ketidaksengajaan kesalahan penulisan
nama pasien, hanya diperkenankan terjadi di unit non rekam
medis.
k. Nama bayi bila datang kembali dan telah mempunyai nama maka
berkas rekam medis diberi coretan pada penulisan nama (tetap
terbaca) dan diganti dengan nama bayi tersebut.

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran atau sistem identifikasi adalah suatu metode
yang digunakan untuk memberi ciri atau pertanda agar dapat
menemukan kembali dokumen Rekam Medik Pasien. Sistem
penomoran ini penting, artinya untuk kesinambungan informasi yang
terkait. Dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-
informasi tentang pasien dapat urut dan dapat meminimalkan
informasi yang hilang. (Kurniawan,2019)
Jenis sistem penomoran berdasarkan pendaftaran Admission
Numbering System (ANS) yang digunakan pada saat ini ada tiga jenis
:

a. Serial Numbering System (SNS)

Serial Numbering System atau Sistem Penomoran Seri ini

merupakan salah satu jenis penomoran dengan memberikan
nomor rekam medik baru kepada pasien setiap kali berobat. Jadi,
pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medik.

Keuntungan :
1) Pelayanan lebih cepat karena tidak perlu mencari rekam
medik lama (untuk kunjungan ulang).
2) Rak penyimpanan terisi dengan konstan.
3) Petugas mudah dalam mengerjakan.

Kerugian :

1) Tidak dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap

mengenai riwayat penyakit dan pengobatan pasien.
2) Membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam
medik lama.

3) Informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak

berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
4) Membutuhkan banyak formulir rekam medik.
5) Mempercepat penuhnya rak filing untuk penyimpanan DRM.

b. Unit Numbering System (UNS)

Unit Numbering System (Sistem Penomoran Unit) merupakan
sistem penomoran yang paling sering digunakan di rumah sakit
dan puskesmas. Sistem ini dilakukan dengan memberikan satu
 nomor pada setiap pasien untuk digunakan seumur hidup. Jadi,
meskipun pasien berkali-kali berobat ke rumah sakit, pasien
tersebut tetap menggunakan nomor rekam medik yang
diperolehnya pada saat pertama kali mendaftar.
Keuntungan :

1) Dapat diketahui secara cepat gambaran lengkap mengenai

riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
2) Cepat dalam mencari dan mengumpulkan rekam medik
pasien yang terpisah dalam nomor seri.
3) Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam
medik lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri
unit.
4) Semua rekam medik penderita memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu folder.
5) Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan
rekam medik seorang pasien yang terpisah-pisah dalam
sistem seri.

c. Serial Unit Numbering System (SUNS)

Serial Unit Numbering System (Sistem Penomoran Seri Unit)

ini merupakan perpaduan antara Sistem Penomoran Unit dengan
Sistem Penomoran Seri. Pada sistem ini, setiap pasien berobat
ke rumah sakit diberikan nomor rekam medik baru dan dokumen
rekam medik lama digabungkan dengan dokumen rekam medik
baru kemudian disimpan berdasarkan nomor rekam medik yang
baru.
 Keuntungan :

1) Pelayanan dilakukan lebih cepat karena tidak perlu mencari

rekam medik yang lama (untuk kunjungan ulang).
2) Dapat diketahui gambaran lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien (rekam medik
berkesinambungan).
3) Mudah dalam retensi karena apabila rekam medik yang
tunggal dalam tempatnya pada jangka waktu tertentu,
digolongkan sebagai rekam medik tidak aktif.
4) Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam
medik lama, untuk disimpan ke nomor baru dalam sistem seri
unit.
5) Semua rekam medik penderita memiliki satu nomor dan
terkumpul dalam satu folder.
Kerugian :

1) Petugas harus menyatukan dokumen rekam medik yang baru

dengan dokumen rekam medik yang lama.
2) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan.

3) Informasi klinis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada

kesinambungan.

4) Apabila presentase kunjungan ulang banyak, maka akan

terjadi kekosongan pada bagian-bagian tertentu dari rak
penyimpanan.

3. Sistem Penyimpanan Dokumen

Penyimpanan dokumen rekam medik mempunyai arti penting,

sehubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang
terkandung di dalamnya. Karena menurut Permenkes 269 / 2008
tentang rekam medis, semua isi dan dokumen rekam medik
merupakan hak pasien. (Kurniawan,2019)

Berikut ini merupakan tujuan penyimpanan 5 M :

a. Menyediakan RM secara utuh atau secara lengkap apabila
dibutuhkan

b. Menghindari pemborosan waktu dan tenaga dalam penemuan

kembali

c. Memanfaatkan tempat atau sarana penyimpanan

d. Mengamankan atau melindungi RM dari bahaya bencana
kebakaran, kebanjiran dll
e. Menjaga informasi/kerahasiaan yang terkandung di dalamnya

Sistem penyimpanan ditinjau dari pemusatan atau penyatuan

dokumen rekam medik dibagi menjadi dua yaitu :

a. Sentralisasi

Sistem penyimpanan sentralisasi yaitu sistem penyimpanan

dokumen rekam medik dengan menyatukan dokumen rekam
medik rawat jalan dan dokumen rekam medik rawat inap pasien
dalam satu map (folder).

Keuntungan :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medik.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan.

3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan

medik mudah distandarisasi.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan .

5) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih

 cepat.

Kerugian :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
3) Petugas Filing harus jaga 24 jam.

b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan desentralisasi yaitu sistem penyimpanan
yang dilakukan dengan memisahkan dokumen rekam medik rawat
jalan dan dokumen rekam medik rawat inap. Jadi, rumaah sakit
yang menggunakan sistem penyimpanan desentralisasi ini harus
menyediakan dua tempat penyimpanan.
Keuntungan :

1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih

cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kerugian :
1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medik.

2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

banyak.

3) Membutuhkan banyak tenaga pelaksana

4. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medik

Dokumen rekam medik yang disimpan di dalam rak
penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu
dengan yang lainnya. Penjajaran dokumen rekam medik dilakukan
berdasarkan urutan nomor rekam medik. (Kurniawan,2019)
Ada tiga macam sistem pejajaran dokumen rekam medik, yaitu
secara Alfabetic, Alfanumeric dan Numeric, berikut ini sistem
penjajaran secara Numeric (penomoran) :

a. Straight Numerical Filling (SNF)

Straight Numerical Filling atau sistem penjajaran dengan

nomor langsung yaitu suatu sistem penjajaran dokumen rekam
medik dengan menjajarkan folder dokumen rekam medik
berdasarkan urutan nomor rekam medik secara pada rak
penyimpanan.
56 60 25
Angka pertama angka kedua angka ketiga
(primary digit) (secondary digit) (tertiary digit)

Contoh urutan penjajaran dokumen rekam medik secara SNF :

566025 566099 569997
566026 566100 569998
566027 566101 569999
566028 566102 570000
566029 566103 570001
566030 566104 570002
566031 566105 570003

Keuntungan :

1) Memudahkan dalam mengambil dokumen dalam jumlah

banyak untuk keperluan pendidikan, penelitian, atau untuk di
in aktifkan.
2) Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah No RM dengan
nomor yang berurutan pada saat diminta.

3) Mudah dipahami oleh petugas baru yang harus

melaksanakan pekerjaan penyimpanan daftar rekam medik
tersebut.
 Kerugian :
1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka atau nomor
sehingga mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.
2) Kemungkinan petugas saling berhimpitan saat bekerja
bersama.

3) Pengawasan kerapian penyimpanan sulit dilakukan, karena

tidak terbagi menurut nomor.

b. Terminal Digit Filling (TDF)

Terminal Digit Filling atau sistem penjajaran dengan sistem
angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam
medik dengan menjajarkan folder data rekam medik berdasarkan
urutan nomor rekam medik pada dua angka kelompok akhir.
56 60 25
Angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digit) (secondary digit) (primary digit)

Contoh :
56 60 25 97 05 75 98 99 80
57 60 25 98 05 75 99 99 80
58 60 25 99 05 75 00 00 81
59 60 25 00 06 75 01 00 81
60 60 25 01 06 75 02 00 81
61 60 25 02 06 75 03 00 81
62 60 25 03 06 75 04 00 81

Keuntungan :
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medik selalu
tersebar secara merata dalam 100 bagian.
2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian
tertentu.

3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan.
 4) Jumlah rekam medik untuk setiap section terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
5) Kekeliruan penyimpanan misfile dapat dicegah.
Kerugian :
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam
sistem angka akhir mungkin lebih lama dibandingkan
latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus
menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
c. Midle Digit Filling (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang
sistem penyimpanan data rekam mediknya dengan menjajarkan
folder data rekam medik berdasarkan urutan nomor rekam medik
pada dua angka kelompok tengah.
75 60 21
Angka kedua Angka pertama Angka ketiga
(secondary digit) (primary digit) (tertiary digit)

Contoh :
75 60 21 56 60 96 99 60 97
75 60 22 56 60 97 99 60 98
75 60 23 56 60 98 99 60 99
75 60 24 56 60 99 00 60 00
75 60 25 57 60 00 00 60 01
75 60 26 57 60 01 00 60 02

Keuntungan :

1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medik yang

nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka
tengah lebih mudah daripada penggantian sistem nomor
 langsung ke sistem nomor akhir.
Kerugian :

1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.

2) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section apabila

rekam medik dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif.
3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.
Masalah-masalah khusus yang timbul dalam sistem penjajaran
antara lain sebagai berikut :
a. Lembar berkas lepas (Loose sheets)

b. Berkas RM yang sangat tebal (Volumous records)

c. Penandaan khusus (Special Flagging)

d. Berkas RM dg kondisi map/sampul/folder rusak (Damaged

Records)
e. Terjadi kepadatan disuatu area

f. Pusat Rekam Satelit (Satellite Record Centres)

5. Sistem Pelaporan
Data rekam medik yang masuk ke unit rekam medis diolah menjadi
informasi yang disajikan dalam pelaporan guna pengambilan
keputusan manajemen di rumah sakit dan manajemen kesehatan
daerah tingkat II, daerah tingkat I dan nasional. (Kurniawan,2019)
Sistem informasi rumah sakit telah diatur oleh Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, sifat pelaporan SIRS sebagaimana
dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR
1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh direktur jendral bina
upaya kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 Rekapitulasi
Laporan (RL), diantaranya:

a. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap

 waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit
sehingga data ini dapat dikatakan data yang yang bersifat
erbarukan setiap saat (updated)
b. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap
tahun
c. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang
dilaporkan periodik setiap tahun
d. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang
dilaporkan periodik setiap tahun
e. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara
periodik setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10
(sepuluh) besar penyakit.
Adapun pelaporan-pelaporan yang harus dibuat oleh petugas yang
ada di Instalasi Rekam Medis adalah :
a. Laporan-laporan registrasi

1) Kunjungan harian pasien

2) Kunjungan pasien per-debitur

3) Kunjungan pasien baru dan lama

4) Kunjungan berdasarkan asal pasien

5) Kunjungan pasien per-Instalasi

6) Kunjungan pasien per-dokter

b. Laporan Rawat Jalan dan Grafik Kunjungan

c. Laporan Rawat Inap (BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR)

d. Laporan RL1, RL2, RL3, RL4, dan RL5

Jenis – jenis Pelaporan Rumah Sakit

a. Laporan internal rumah sakit

 Laporan rawat jalan maupun rawat inap yang dibuat oleh pihak
rumah sakit yang digunakan/dimanfaatkan oleh pihak rumah sakit
itu sendiri yang mana laporan ini nantinya akan disosialisasikan
kepada setiap bagian pelayanan yang ada di rumah sakit.
b. Laporan eksternal rumah sakit
Adalah laporan yang dibuat oleh pihak rumah sakit yang nantinya
bisa digunakan oleh Dirjen Yanmed, Dinas Kesehatan, Pemilik
Rumah Sakit dan Instansi lain.

6. Sistem Retensi, Penyusutan dan Pemusnahan

a. Retensi

Merupakan kegiatan pengurangan jumlah formulir yang

terdapat di dalam RM dengan cara memilah nilai guna dari tiap-
tiap formulir. (Kurniawan,2019)
1) Latar belakang dikakukannya retensi sebagai berikut:

a) Terbatasnya ruang penyimpanan

b) Terbatasnya rak penyimpanan

c) Pertambahan RM pasien baru dan pasien rawat inap

tidak seimbang dengan penyusutan berkas in-aktif
d) Kurangnya tenaga khusus untuk
pemeliharaan/pengelolaan RM in-aktif.
e) Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi
medis/kesehatan → Penyusutan & Pemusnahan RM
f) Adanya rasa was-was → Aspek hukum

2) Cara Mengurangi Pada Rak Penyimpanan

a) Memindahkan Rekam Medis In Aktif

b) Dari Rak Aktif ke Rak In Aktif dengan cara memilah

pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
 c) Memicrofilmkan dan Scanner Rekam Medis In Aktif
sesuai dengan ketentuan yang yang berlaku
d) Memusnahkan Rekam Medis yang telah Dimicrofilmkan
dan Scanner sesuai ketentuan

3) Cara Pemindahan Dokumen RM

a) Tanggal terakhir kunjungan

Lihat stiker tahun kunjungan

b) Kelompokan berdasarkan :
Tahun Terakhir kunjungan (tanpa stiker label tahun)

c) Pindahkan ke rak Inaktif

d) Susun berdasarkan term.digt

4) Penyisiran Dokumen RM

Suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap kemungkinan

kesalahan letak DRM dan mengembalikannya pada letaknya
sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika
kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan
pencatatan DRM yang sudah saatnya di retensi.
5) Tujuan Retensi

a) Menjaga kerapihan penyusunan RM aktif

b) Mengurangi jumlah Rekam Medis yang semakin

c) Memudahkan dalam retrieval RM aktif

d) Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih

mengandung nilai guna)
e) Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan
berkas Aktif & In-aktif
b. Penyusutan
Penyusutan merupakan suatu proses pemindahan dokumen
 rekam medis dari aktif ke inaktif, dimana dokumen rekam
medis nantinya di sortir satu-satu untuk mengetahui sejauh mana
dokumen rekam medis tersebut mempunyai nilai guna dan tidak
mempunyai nilai guna. Penyusutan juga bisa dilakukan pada
dokumen rekam medis yang sudah rusak atau tidak dapat terbaca.
(Kurniawan,2019)

c. Pemusnahan
Pemusnahan dokumen rekam medis merupakan suatu
proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (Barthos,2007).

1) Dasar Hukum

a) Peraturan Pemerintah RI No. 34 Tahun 1979 tentang

Penyusutan Arsip
b) Surat Edaran Dirjen Yanmed th. 1995 No. HK.
00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di Rumah Sakit
(1) Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-
berkas yang berisikan catatan-catatan tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain.
(2) Arsip rekam medis aktif adalah naskah/berkas
yang telah disimpan 5 - 15 tahun di unit kerja
rekam medis. Arsip rekam medis in-aktif adalah
naskah/berkas yang telah disimpan 2 - 5 tahun di
unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal
terakhir pasien dilayani atau 5 tahun setelah pasien
meninggal dunia.
(3) Tim rekam medis adalah Tim yg dibentuk dengan
 keputusan direktur rumah sakit untuk membantu
direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan rumah
sakit.
(4) Arsip yang bersifat khusus adalah arsip yang
tercipta dari kegiatan pelayanan orthopedi,
prothese, jiwa, ketergantungan obat dan kusta.
(5) Dokumen yang disimpan secara permanen atau
abadi : KIUP, Register, Index
(6) Tata cara pemusnahan dokumen RM :

(a) Pembentukan tim pemusnah dari unsur

rekam medis dan tata usaha dengan SK
Direktur RS.
(b) Tim pembuat pertelaan.

(c) Pelaksanaan pemusnahan :

Dibakar (menggunakan incinerator & dibakar

biasa), Dicacah( dibuat bubur),Pihak ke III
disaksikan tim pemusnah

(d) Tim pemusnah membuat berita acara

pemusnahan yang ditanda tangani ketua dan
sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit.
(e) Berita acara pemusnahan RM, yang asli
disimpan di rumah sakit, lembar ke 2 dikirim
kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada
Dirjen, Pelayanan Medik).
(f) Khusus untuk arsip rekam medis yang sudah
dirusak atau tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan diatas kertas segel oleh direktur
rumah sakit.
 Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur
sesuai butir 3
C. Prosedur Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis

Menurut “widjaya dan rosmaladewi” (2017:17) alur penerimaan

pasien dibedakan menjadi 3, yaitu :
1. Alur dan Prosedur Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

a. Pasien Baru

1) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang

telah disediakan.
2) Petugas pendaftaran akan mengumpulkan data sosial
pasien dari formulir pendaftaran pasien baru sesuai
identitas pasien (KTP/PASPOR/SIM/ Identitas lainnya)
baik manual maupun elektronik.

3) Petugas pendaftaran melakukan registrasi dengan

memasukkan data NORM, nama pasien, poliklinik yang
dituju sesuai kebutuhan pasien (lihat surat rujukan bila
ada).
4) Petugas pendaftaran membuat kartu berobat pasien dan
diberikan kepada pasien untuk dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang.
5) Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien
baru.
b. Pasien lama

1) Pasien menyerahkan kartu berobat (bila pasien lupa

membawa kartu berobat atau hilang, maka berkas rekam
medis pasien lama dapat ditemukan melalui KIUP atau
MIUP).
2) Petugas pendaftaran akan melakukan registrasi
memasukkan data NORM, nama pasien, poliklinik yang
 dituju sesuai kebutuhan pasien (lihat surat rujukan bila
ada) dan mencetak trecer ke Instalasi Rekam Medis
khususnya di bagian penyimpanan.
3) Petugas Penyimpanan akan mencari rekam medis pasien
sesuai sistem penjajaran yang berlaku.
4) Berkas rekam medis pasien dikirim oleh petugas rekam
medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa
rekam medis pasien ke poliklinik yang dituju.
5) Petugas poliklinik akan mencatat pada buku registrasi
pelayanan yang terdiri dari nomor urut, tanggal/ bulan,
NORM, nama pasien, alamat lengkap, umur sesuai jenis
kelamin, pekerjaan, cara kunjungan ke rumah sakit, jenis
kunjungan, tindak lanjut pelayanan, bila pasien meninggal
sebelum dirawat, bila pasien saat datang sudah meninggal,
diagnosa, kasus, penyebab luar/ kecelakaan, morfologi,
neoplasm, terapi obat,oral,perianal dan cara pembayaran

6) Dokter pemeriksa akan melakukan asesmen awal yang

terdiri dari mencatat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
diagnosis/ masalah, rencana asuhan, alergi, asesmen
psikologis, sosial ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh
dan asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan
edukasi, discharge/ planning/perencanaan pulang pasien.
7) Petugas poliklinik (perawat/ bidan) akan membuat
rekapitulasi harian pasien rawat jalan sesuai dengan
kebutuhan data di pelayanan kesehatan tersebut.
8) Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik
selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan
seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan dan
rekapitulasi pasien rawat jalan ke Instalasi Rekam Medis
paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
9) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian
 rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera
diupayakan kelengkapannya.
10) Petugas rekam medis mengolah rekam medis yang sudah
lengkap, assembling dan coding, kemudian data tersebut
dimasukkan ke dalam indeks penyakit, indeks operasi,
indeks dokter, indeks kematian sesuai dengan diagnosa/
kode penyakit.
11) Petugas rekam medis akan membuat rekapitulasi setiap
akhir bulan untuk membuat laporan dan statistik rumah
sakit.
12) Setelah selesai diolah, rekam medis disimpan berdasarkan
sistem penjajaran dan penyimpanan yang berlaku di
pelayanan kesehatan tersebut.

2. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Inap

Pasien masuk rawat inap dapat melalui rawat jalan/ gawat darurat/
kamar bersalin. Adapun alur rekam medis rawat inap sebagai berikut :

a. Pasien yang perlu perawatan akan diberikan surat pengantar rawat

dari dokter gawat darurat/ poliklinik/ kamar bersalin.
b. Untuk pasien yang membawa rujukan terlebih dahulu akan
diperiksa oleh dokter baik dokter gawat darurat/ dokter spesialis
yang ada di rumah sakit.
c. Apabila tempat tidur diruang rawat inap tersebut penuh, maka
dokter akan membuat surat rujukan ke rumah sakit terdekat. Bila
tempat tidur tersebut tersedia maka petugas pendaftaran rawat
inap akan melakukan registrasi rawat inap yang berisi tanggal dan
bulan, nomor urut, nomor rekam medis, nama pasien, alamat
lengkap, umur sesuai jenis kelamin, cara penerimaan pasien, asal
pasien, nama ruang rawat, kelas perawatan, keterangan pindah
intern pelayanan/ kelas rumah sakit,keterangan dipindahkan
 intern rumah sakit, tanggal dan jam keluar (h+m) dan cara
pembayaran, baik secara manual maupun komputerisasi.
d. Apabila berlaku sistem uang muka, khusus pasien non PNS dan
dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi
bagian keuangan/ kasir rawat inap untuk membayar uang muka
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Petugas pendaftaran menyiapkan rekam medis pasien dan gelang
pasien dipasangkan sebelum pasien ke ruang perawatan.
f. Perawat poklinik/ gawat darurat/ kamar bersalin menghubungi
ruang perawatan, mengirimkan pasien ke ruang perawatan
bersama rekam medis dan dokumen lainnya yang diperlukan
dalam lanjutan perawatan pasien.
g. Pasien diterima dokter ruangan dan perawat ruang mencatat ke
dalam buku register pelayanan rawat inap.
h. Dokter ruangan dan perawat akan mencatat asesmen awal pasien
rawat inap dan keperawatan. Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) sebagai Clinical Leader bertugas untuk melakukan
pencatatan asesmen asuhanpasien, pelaksanaan pelayanan,
perkembangan pasien dalam Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) baik dokter, keperawatan,dietisian, apoteker,
dan profesional pemberi asuhan lainnya, serta menandatangani
pencatatan CPPT dengan menggunakan metode Subjective
Objective Assesment Planning (SOAP).
i. Selama diruang perawatan, perawat atau bidan menambah
lembaran- lembaran rekam medis sesuai dengan layanan yang
dibutuhkan.
j. Perawat/ bidan berkewajiban membuat sensus harian rawat inap
yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai dari jam 00.00
sampai dengan jam 24.00. Sensus harian dibuat rangkap tiga,
untuk ruang perawatan, pendaftaran, dan instalasi rekam medis.
Pengiriman sensus jam 08.00 hari berikutnya. Sensus harian ini
 dapat berupa manual maupun elektronik.
k. Petugas ruangan (perawat/ bidan) memeriksa kelengkapan rekam
medis sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
l. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien
segera dikembalikan dalam waktu 24 jam setelah pasien keluar
secara lengkap dan benar bersamaan dengan sensus harian rawat
inap.
m. Petugas rekam medis akan mengolah berkas rekam medis yang
sudah lengkap, melewati proses assembling (perakitan), coding
(pemberian kode penyakit berdasarkan ICD 10 dan kode tindakan
berdasarkan ICD 9CM), membuat indeks penyakit, indeks
tindakan, indeks dokter, indeks kematian, analisis kuantitatif
rekam medis, hingga penyimpanan rekam medis sesuai sistem
penjajaran yang berlaku.
n. Data yang diterima diolah untuk membuat laporan dan statistik
rumah sakit.
o. Petugas rekam medis akan mengeluarkan berkas rekam medis
untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. Dari
setiap permintaan pasien tersebut harus menggunakan formulir
peminjaman rekam medis pasien, serta lama peminjaman harus
diatur dalam kebijakan rekam medis.

3. Alur dan Prosedur Rekam Medis Rawat Gawat Darurat

a. Petugas mencatat identitas pasien di IGD sebelum atau pada saat

setelah pasien mendapatkan pelayanan medik di IGD, tergantung
keadaan pasien.
b. Check data pasien ke komputer saat registrasi, identitas pasien
bisa diketahui atau tidak diketahui.
c. Jika identitas pasien diketahui, dan merupakan pasien baru :

1) Imput data sosial pasien ke komputer, sehingga pasien

 mendapatkan nomor rekam medis.
2) Cetak label idetitas, bautkan berkas rekam medis pasien baru,
KIB.
3) Serahkan KIB ke pasien atau keluarga dan berkas rekam
medis ke IGD.
d. Jika identitas pasien diketahui dan merupakan pasien lama:

1) Imput nomor Rekam medis pasien ke komputer, cetak tracer

dan karcis.
2) Serahkan kembali KIB ke pasien atau keluarga

3) Dari hasil registrasi, maka petugas mengambil berkas dengan

menggunakan tracer di bagian penyimpanan rekam medis.
Untuk selanjutnya mengikuti prosedur pengiriman dokumen
rekam medis.
e. Jika identitas pasien tidak diketahui :

1) Imput data sosial pasien dengan nama kode “Mr. X” atau

“Mrs. X” ke komputer, sehingga pasien mendapat nomor
rekam medis dan catatan rekam medis darurat.
2) Cetak label identitas pasien, KIB

3) Buatkan berkas rekam medis baru

4) Serahkan KIB kepada pasien/Keluarga

5) Petugas mengantarkan berkas rekam medis ke IGD.

D. Sistem Pengolahan data rekam medis

1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

Penyusunan lembaran – lembaran Rekam medis berdasarkan

urutan yang sudah ditentukan. Cara menyususn urutan dari lembaran
RM (assembling) dapat disusun sebagai berikut :
a. Berdasarkan urutan secara kronologis dari pelayanan medis yang
 diberikan kepada penderita.
b. Berdasarkan urutan nomor/ kode lembaran RM yang telah
ditentukan sebelumnya, misalnya RM – 1, RM – 2, RM – 3 dst.
Yang penting ialah bahwa identifikasi harus selalu menjadi
halaman yang paling depan, barulah disusul lembaran – lembaran
yang lainnya. Sesudah lembaran – lembaran tersebut disusun dengan
ketentuan yang berlaku, kemudian dilakukan pengemapan.
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis
adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali
penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
Tugas Pokok Assembling :

a. Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan

formulir didalamnya untuk keperluan unit yang membutuhkan.
b. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam
buku kendali.
c. Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.

d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak

terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis.

e. Mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku

penggunaan rekam medis
f. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian
dari unit pelayanan rekam medis.

g. Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.

h. Meneliti kelengkapan isi dokumen.

2. Koding (Coding)

Adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

 atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindex agar
memudahkan pelayanan penyajiana informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen dan riset di bidang kesehatan. Setiap pasien
setelah selesai mendapatkan pelayanan baik di rumah sakit dan
Rumah Sakit maka dokter harus membuat diagnosa akhir. Kemudian
petugas rekam medis mengkoding sesuai dengan koding yang ada di
buku ICD – X. Adapun coding yang dilakukan di Rumah Sakit antara
lain :
a. Kode Diagnosa

b. Kode Tindakan

c. Kode Dokter

3. Indexing

Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

dalam index (menggunakan kartu index).
Jenis index yang dibuat di Rumah Sakit:

a. Index Penyakit

Kartu katalog yang berisi kode penyakit pasien yang berobat di

Rumah Sakit.

Cara penyimpanan :

1) Disusun berdasarkan nomor urut.

2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir

dibawahnya dibuat garis warna merah.
b. Index Operasi
Kartu katalog yang berisi kode tindakan/ operasi pasien yang
berobat di Rumah Sakit.
 Cara penyimpanan :

1) Disusun berdasarkan nomor urut.

2) Pengisian dengan tinta pada akhir tahun baris terakhir

dibawahnya dibuat garis warna merah.
c. Index Dokter
Kartu katalog berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien.
Kegunaan :

1) Untuk menilai pekerjaan dokter

2) Bukti pengadilan

d. Index Kematian

Informasi yang tepat dalam index kematian

Cara penyimpanan :

Disusun menurut nomor index kematian.

4. Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasiyang bertujuan

untuk menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara
garis besar jenis pelaporan Rumah Sakit dibedakan 2 kelompok :
Laporan Intern dan Laporan Ekstern
a. Laporan Intern

b. Laporan intern Rumah Sakit meliputi :

1) Jumlah pasien masuk rawat inap dan rawat jalan.

2) Jumlah pasien meninggal

3) Lama dirawat pasien

4) Hari perawatan

5) BOR
 Dilaporkan setiap tiga bulan sekali ke Direktur Rumah Sakit serta
semua unit yang terkait (sensus harian merupakan dasar dalam
pelaksanaan pembuatan laporan Rumah Sakit).
c. Laporan Ektern
Laporan yang ditujukan kepada Dep. Kes. RI, Kakanwil Dep.
Kes, Dinas Kesehatan Kabupaten yang sesuai dengan sistem
pelaporan tahun 2011.

5. Koresponden Rekam Medis

Koresponden surat menyurat yang berhubungan denganrekam medis.

Surat menyurat rekam medis di Rumah Sakit meliputi:

a. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Membuat surat bukti penerimaan atas klaim kesehatan

berdasarkan surat kuasa tertulis dari pasien untuk kepentingan
pasien.

b. Visum et Repertum
1) Isi Visum Et Repertum
Undang – undang tidak mengatur bagaimana bentuk visum et
repertum yang seharusnya, namun umumnya berisi :
a) Bagian Pendahuluan
b) Bagian Pemeriksaan
c) Bagian Kesimpulan
d) Bagian Penutup

2) Macam Visum Et Repertum

a) Visum Et Repertum Pasien Hidup

Merupakan visum yang dibuat terhadap korban hidup

yang memerlukan perawatan lebih lanjut, visum dibuat
 segera setelah dokter penetapkan bahwa korban perlu
perawatan lebih lanjut.

b) Visum Et Repertum Pasien Mati

E. Statistik Rumah Sakit

1. Pengertian Statistik Rumah Sakit
Statistik dapat diartikan dalam berbagai macam arti, salah satu arti
telah disebutkan dan arti lainnya adalah sebagai “Angka“ yaitu
gambaran suatu keadaan yang dituangkan dalam angka. Angka dapat
diambil dari laporan, penelitian atau sumber catatan medik. Statistik
juga dapat diartikan sebagai hasil dari perhitungan seperti rerata,
median, standar deviasi, dan lain-lain. Arti lainnya adalah statistik
merujuk pada metode pada metode / teknik statistik dan teori (Hatta,
2013).
Statistik rumah sakit yaitu statistik yang menggunakan dan
mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
menghasilkan informasi, fakta, dan pengetahuan berkaitan dengan
pelayanan kesehatan diirumah sakit.
Dalam pelayanan pasien di rumah sakit, data dikumpulkan setiap
hari dari pasien rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat,. Data
tersebut  berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari,
minggu, bulan, dan lain-lain (Sudra, 2010)
2. Kegunaan Statistik Rumah Sakit
Menurut Rustiyanto (2010), statistik merupakan sekumpulan
keterangan berbentuk angka yang berhubungan dengan masalah
kesehatan. Statistik ini digunakan untuk :
a. Menentukan ada dan besarnya masalah kesehatan ;
b. Menentukan prioritas masalah ;
c. Membuat perencanaan program kesehatan ;
d. Mengadakan evaluasi pelaksanaan program kesehatan ;
e. Memberikan penerangan tentang kesehatan kepada masyarakat.

3. Beberapa unsur statistik rumah sakit menurut Rustiyanto (2010:28)

meliputi :
a. Pengumpulan data
b. Pengolahan data
c. Penyajian data
 d. Analisis dan interpretasi data

4. Sumber Data Untuk Perhitungan Statistik Rumah Sakit

Menurut Sudra (2010:5) perhitungan statistik rumah sakit
didapatkan dari berbagai sumber data antara lain :
a. Data Rutin
Data rutin adalah data di rumah sakit atau puskesmas atau klinik
yang dikumpulkan secara rutin.
b. Data Sewaktu atau Data Ad Hoc
Data sewaktu adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan
data yang sifatnya temporer, atau sewaktu saja.
c. Data Primer
Data primer adalah data yang diperoleh dari proses pengumpulan
yang dilakukan sendiri langsung dari sumber datanya yaitu subjek
yang diteliti, seperti rekam medis.
d. Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang diperoleh dari institusi yang telah
mengumpulkan datanya, jadi tidak langsung dikumpulkan dari
sumber data yaitu subjek yang diteliti.
Subjek yang diteliti sebagai berikut :
1) Indeks penyakit, indeks operasi, indeks pasien, dan indeks
dokter
2) Hasil sensus pasien
3) Aktifitas dalam unit kerja/unit pelayanan

5. Pihak-pihak yang Membutuhkan Statistik Rumah Sakit

a. Manajemen rumah sakit
b. Unit pelayanan registrasi kanker
c. Unit keperawatan
d. Organisasi pelayanan kesehatan lainnya
e. Unit pengelolaan obat dan alkohol
f. Penelitian pelayanan kesehatan
g. Lembaga pendidikan tenaga kesehatan
h. Badan pengelola akreditasi
i. Pemerintah
6. Indikator Mutu Pelayanan Rawat Jalan
Indikator pelayanan rawat jalan dapat dilihat dari beberapa indikator
seperti dibawah ini (Rustiyanto,2010)
a. Rata-rata kunjungan perhari
Rata-rata kunjungan pasien perhari digunakan untuk
menganalisis data yang bertujuan untuk menilai tingkat efektifitas
pemanfaatan kunjungan pasien pada rumah sakit. Penilaian
tingkatan efektifitas pemanfaatan kunjungan pasien dapat
menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Kunjungan Pasien

Rumus :
HBK

b. Rata-rata Kunjungan Baru Perhari

Rata-rata kunjungan baru perhari digunakan untuk mengetahui
rata-rata jumlah pasien baru yang menggunakan pelayanan rawat
jalan setiap harinya, menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Kunjungan Pasien Baru

Rumus :
HBK

c. Rata-rata Kunjungan Lama Perhari

Rata-rata kunjungan lama perhari mengetahui rata-rata jumlah
pasien lama yang menggunakan pelayanan rawat jalan setiap
harinya dapat pula digunakan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pasien terhadap jasa pelayanan rawat jalan yang diberikan dengan
rumus sebagai berikut :

Jumlah Kunjungan Pasien Lama

Rumus :
HBK

d. Rasio Kunjungan Baru terhadap Total Kunjungan

Rasio kunjungan baru terhadap total kunjungan digunakan untuk
mengetahui perbandingan antara jumlah kunjungan pasien lama
baru dirawat, menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Kunjungan Pasien Baru

Rumus :
Total Kunjungan

e. Rasio Kunjungan Lama terhadap Total Kunjungan

Rasio kunjungan lama terhadap total kunjungan digunakan untuk
mengetahui perbandingan antara jumlah kunjungan pasien rawat
 jalan terhadap total atau jumlah kunjungan pasien lama dan baru
dirawat jalan, menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Kunjungan Pasien Lama

Rumus :
Total Kunjungan

f. Presentase Pelayanan SpesialistikPresentase pelayanan spesialistik

digunakan untuk mengetahui persentase kunjungan pasien rawat
jalan yang berkunjung ke spesialis untuk melakukan pengobatan,
dengan menggunakan rumus sebagai berikut:

Jumlah Kunjungan Spesialistik

Rumus : x 100%
Total Kunjungan

g. Rasio Kunjungan Perhari terhadap Jumlah Tenaga Perawat Rawat

Jalan
Rasio kunjungan perhari terhadap jumlah tenaga perawat rawat
jalan digunakan untuk mengetahui perbandingan antara jumlah
kunjungan pasien rawat jalan terhadap jumlah tenaga perawat rawat
jalan di rumah sakit. Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Perhari

Rumus :
Jumlah Tenaga Perawat

h. Rasio Kunjungan Perhari terhadap Jumlah Penduduk

Rasio kunjungan lama terhadap jumlah penduduk digunakan untuk
mengetahui perbandingan antara jumlah kunjungan pasien rawat
jalan terhadap total atau jumlah penduduk sekitar rumah sakit.
Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :
Jumlah Pasien Rawat Jalan
Rumus :
Jumlah Penduduk Sekitar Rumah Sakit

7. Indikator Pelayanan Rawat Inap

Menurut Sudra (2010:44-52), tentang statistik rumah sakit
parameter yang digunakan untuk memantau efisiensi penggunaan TT.
Untuk dapat mengetahui efisiensi atau tidak efisiensi penggunaan TT
dapat dilakukan perhitungan dalam berbagai data-data rumah sakit,
sebagai berikut :
a. BOR (Bed Occupancy Rate)
Tempat tidur yang dimaksud adalah tempat tidur di ruang rawat
inap. Nilai standar efisien BOR menurut Barber Johnson berkisar
 antara 75%-85% dan menurut DepKes nilai standar efisien berkisar
60%-85%, berarti tempat tidur terpakai dirumah sakit tersebut
hampir penuh. Rumus untuk mencari presentase BOR adalah
sebagai berikut :
Menurut Barber johnson:
O
BOR = x 100%
A
Menurut Depkes:
HP
BOR = x 100%
(t x A )
b. LOS (Length Of Stay) Length Of Stay atau mean duration of stay
adalah rata-rata lama dirawatnya seorang pasien. Indikator ini
memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan.
Menurut Barber Johnson nilai standar efisien antara 3-12 hari dan
menurut DepKes nilai standar efisien antara 6-9 hari. Rumus yang
digunakan untuk menghitung adalah :
Menurut Barber johnson:
t
ALOS = O x ( )
D

Menurut Depkes:
LD
ALOS =
D

c. TOI (Turn Over Interval)

Turn Over Interval atau rata-rata waktu luang tempat tidur terisi
adalah rerata hari tempat tidur terpakai dari saat terisi berikutnya.
Indikator ini menggambarkan tingkat efisiensi penggunaan tempat
tidur. Menurut Barber Johnson nilai standar efisien tempat tidur
kosong hanya dalam waktu 1-3 hari dan menurut DepKes nilai
standar efisien antara 1-3 hari. Rumus yang digunakan untuk
menghitung adalah :
Menurut Barber johnson:
t
TOI = (A – O) x ( )
D

Menurut Depkes:
[( A x t)– HP]
TOI =
D
d. BTO (Bed Turn Over)
Bed Turn Over adalah frekuensi pemakaian tempat tidur, berapa
kali satu tempat tidur dipakai oleh pasien pada periode tertentu.
Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi dari
pemakaian tempat tidur. Menurut Barber Johnson nilai standar
efisien tempat tidur dipakai minimal 30 kali dalam satu tahun dan
menurut DepKes nilai standar efisein tempat tidur dipakai minimal
40-50 kali dalam satu tahun. Rumus yang digunakan untuk
menghitung adalah :
Menurut Barber johnson:
D
BTO =
A
Menurut Depkes:
D
BTO =
A

e. Net Death Rate (NDR)

Net Daeth Rate adalah angka kematian bersih. Menurut Depkes RI
(2005) adalah kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap
penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit. Standar nilai efisiennya adalah < 25 ‰.
Rumus yang digunakan untuk menghitung adalah :
Menurut Barber johnson:
NDR =
Jumlah Pasien Mati >48 jam
x
Jumlah Pasien Keluar ( H+ M )−Jumlah Pasien mati< 48 jam
100%

Menurut Depkes:
Jumlah Pasien Mati> 48 jam
NDR = x 1000‰
Jumlah Pasien Keluar (H + M )
f. Gross Death Rate (GDR)
Gross Death Rate (GDR) adalah kematian kotor. Menurut DepKes
RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar. Standar nilai efisien adalah < 45‰. Rumus yang
digunakan adalah :
Menurut Barber johnson:
 Jumlah Pasien Mati Seluruhnya
GDR = x 100%
Jumlah Pasien Keluar (H+ M )

Menurut Depkes:
Jumlah Pasien Mati Seluruhnya
GDR = x 1000‰
Jumlah Pasien Keluar (H+ M )

8. Indikator Pelayanan Gawat Darurat

Gawat berarti keadaan pasien yang gawat dan segera perlu
pertolongan atau perawatan dari dokter atau tenaga medis lainnya.
Darurat berarti keadaan pasien dalam waktu yang darurat, misalnya
pada saat poli sudah tutup maka dialihkan ke UGD walaupun
keadaannya tidak gawat. Pelayanan gawat darurat buka 24 jam ,
sehingga periode waktu yang digunakan adalah jumlah hari sesuai
bulan perhitungan masing-masing. Gawat darurat tidak mengenal hari
minggu, libur nasional dan cuti bersama.
a. Rata- Rata Pasien Gawat Darurat Per Hari
Rata-rata pasien gawat darurat per hari digunakan untuk
menganalisis data yang bertujuan menilai tingkat efektivitas
pemanfaatan kunjungan pasien gawat darurat di rumah sakit.
Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Pasien Gawar Darurat

Rumus =
Jumlah Hari Dalam Periode tertentu

b. Rasio Kasus Bedah di Gawat Darurat

Rasio kasus bedah gawat darurat digunakan untuk mengetahui
perbandingan antara jumlah pasien kasus bedah gawat darurat
terhadap jumlah atau total pasien yang menggunakan pelayanan
gawat darurat. Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Pasien Gawar Darurat Kasus Bedah

Rumus =
Jumlah Pasien Gawat Darurat

c. Rasio Kasus Non Bedah di Gawat Darurat

Rasio kasus non bedah gawat darurat digunakan untuk mengetahui
perbandingan antara jumlah pasien kasus non bedah gawat darurat
 terhadap jumlah atau total pasien yang menggunakan pelayanan
gawat darurat. Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Pasien Gawar Darurat Kasus Non Bedah

Rumus =
Jumlah Pasien Gawat Darurat

d. Rasio Kasus Kebidanan di Gawat Darurat

Rasio kasus kebidanan gawat darurat digunakan untuk mengetahui
perbandingan antara jumlah pasien kasus kebidanan gawat darurat
terhadap jumlah atau total pasien yang menggunakan pelayanan
gawat darurat. Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah Pasien Gawar Darurat Kasus Kebidanan

Rumus =
Jumlah Pasien Gawat Darurat

e. Rasio Kasus di Gawat Darurat yang dirujuk

Rasio kasus gawat darurat yang dirujuk digunakan untuk
mengetahui perbandingan antara jumlah pasien kasus gawat darurat
yang dirujuk terhadap jumlah atau total pasien yang menggunakan
pelayanan gawat darurat. Dengan menggunakan rumus sebagai
berikut :
Jumlah Pasien Gawar Darurat yang dirujuk
Rumus =
Jumlah Pasien Gawat Darurat

f. Rasio Kasus Gawat Darurat dengan Tenaga Perawat

Rasio kasus gawat darurat dengan tenaga perawat digunakan untuk
mengetahui perbandingan antara jumlah kasus gawat darurat
terhadap jumlah atau total tenaga perawat yang bertugas di
pelayanan gawat darurat. Dengan menggunakan rumus sebagai
berikut :
Jumlah Pasien Gawar Darurat yang perhari
Rumus =
Jumlah tenaga perawat UGD

g. Rasio Pasien Gawat Darurat yang Meninggal

Rasio pasien gawat darurat yang meninggal merupakan
perbandingan antara jumlah pasien yang meninggal di pelayanan
gawat darurat terhadap jumlah total pasien yang ada di pelayanan
 gawat darurat. Digunakan juga unt menilai pelayanan yg ada di
gawat darurat. Dengan menggunakan rumus sebagai berikut :
Jumlah Pasien Gawar Darurat yang meninggal
Rumus =
Jumlah pasien gawat darurat

h. Rasio HP Bedah terhadap Tenaga Perawat pada Kasus Bedah

Rasio hp bedah terhadap tenaga perawat pada kasus bedah Untuk
mengetahui perbandingan antara jumlah hari perawatan pada kasus
bedah terhadap jumlah atau total tenaga perawat yang bertugas di
pelayanan pada kasus bedah. Dengan menggunakan rumus sebagai
berikut :
Jumlah hari perawatan bedah
Rumus =
Jumlah tenaga perawat bedah

Catatan :
1.Jumlah hari perawatan bedah didapatkan dari (Jumlah hari
perawatan bedah/ jumlah hari periode waktu tertentu)
2.Jumlah tenaga perawat dihitung hanya yang ada di ruang bedah

F. ICD-10 dan ICD-9-CM

1. ICD-10

a. Definisi ICD-10
ICD-10 (International Statistical Classification of Disease
and Related Health Problem 10-th Revision) merupakan standar
klasifikasi diagnosis internasional yang digunakan untuk mengkode
penyakit dan masalah kesehatan lain dalam hubungannya dengan
variabel-variabel lain seperti karateristik dan keadaan individu
yang terkena penyakit (WHO, 2010). Menurut WHO (2010) tujuan
ICD-10 meliputi :
1) Mendapatkan rekaman sistematis, melakukan analisis,
interpretasi serta membandingkan data morbiditas dan
 mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan
pada waktu yang berbeda.
2) Untuk menerjemahkan diagnosis penyakit dan masalah
kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan
memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan
analisis.
3) Untuk klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lain yang
terdapat dalam beberapa macam rekaman tentang kesehatan
dan rekam viral.

b. Struktur ICD-10
ICD-10 terdiri dari 3 volume, yaitu volume 1 (Klasifikasi
Utama), Volume 2 (Cara Pengguna), dan Volume 3 (Indeks
Alphabet). Hampir seluruh isi Volume 1 berisi klasifikasi utama,
yaitu daftar kategori 3- karakter dan sub kategori 4-karakter. Daftar
tabulasi 4-karakter dibagi atas 22 Bab (Sudra, 2017).
Volume 1 juga berisi hal-hal berikut :

1) Morfologi Neoplasma merupakan kode tambahan untuk kode

tumor yang terdapat pada bab II yang hanya mengkode sifat
dan tempat tumor. Kode morfologi sama dengan yang dipakai
adaptasi khusus ICD untuk onkologi (ICD-O)

2) Daftar tabulasi khusus, menekankan satu kondisi tertentu dan

mengelompokan kondisi lainnya, karena daftar 4-karakter
dan 3- karakter terlalu panjang untuk tabel statistik.
3) Definisi-definisi, yang telah diadopsi WHA (What Health
Assembly) untuk memudahkan perbandingan data
internasional.
4) Regulasi Nomenklatur, menjelaskan tanggung jawab anggota
WHO mengenai klasifikasi penyakit dan penyebab
mortalitas, dan cara pengumpulan dan publikasi statistik.
c. Bab ICD-10
Klasifikasi dibagi atas 22 bab. Karakter pertama adalah
huruf, setiap huruf berkaitan dengan sebuah Bab, kecuali untuk D
dan H. Huruf D dipakai pada Bab II “Neoplasma” dan pada Bab III
“Penyakit Darah dan Organ Pembentuk Darah serta kelainan
tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan”. Huruf H dipakai
pada Bab VII “Penyakit Mata dan Adneksa” dan Bab VIII
“Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoideus”. Disamping itu, 4 Bab
(Bab I, II, XIX dan XX) menggunakan lebih dari 1 huruf pada
posisi pertama kodenya (Sudra, 2017).
Tabel 2. 1 Bab dalam ICD-10 Volume 1

Bab Kode Deskripsi

I A00-B99 Penyakit infeksi

dan parasit tertentu

II C00-D48 Neoplasma
III D50-D89 Penyakit darah dan
organ pembentuk
darah dan kelainan
tertentu yang
melibatkan sistem
imun
IV E00-E90 Penyakit endokrin,

Gizi dan metabolik

V F00-F99 Mental dan

Behavioural disorders

VI G00-G99 Penyakit sistem saraf

 VII H00-H59 Penyakit mata dan

Adneksa

VIII H60-H95 Penyakit telinga dan

prosesus mastoideus

Tabel lanjutan 2. 2 Bab dalam ICD-10 Volume 1

Bab Kode Deskripsi

IX I00-I99 Penyakit sistem

Sirkulasi
X J00-J99 Penyakit sistem

Pernafasan
XI K00-K93 Penyakit sistem

pencernaan
XII L00-L99 Penyakit kulit dan

jaringan sub Kutan

XIII M00-M99 Penyakit sistem
muskuloskeleton dan
jaringan ikat
XIV N00-N99 Penyakit sistem

genitourinarius
XV O00-O99 Kehamilan,

melahirkan dan nifas

XVI P00-P96 Kondisi tertentu yang berawal
pada masa
perinatal
XVII Q00-Q99 Malformasi, deformasi, dan
kelainan
kromosom kongenital
XVIII R00-R99 Gejala, tanda dan penemuan
 klinis dan laboratoris abnormal,
yang tidak di klasifikasi
ditempat
lain

Tabel lanjutan 2. 3 Bab dalam ICD-10 Volume 1

Bab Kode Deskripsi

XIX S00-T98 Cedera, keracunan dan

akibat lain tertentu dari
penyebab eksternal
XX V01-Y98 Penyebab eksternal
morbiditas dan
Mortalitas
XXI Z00-Z99 Faktor-faktor yang
mempengaruhi status
kesehatan dan kontak
dengan layanan
kesehatan
XXII S00-T98 Kode untuk tujuan

khusus

d. Tanda baca dalam ICD-10

Menurut Rahayu (2013) tanda baca dalam ICD 10 adalah :

1) Parenthese “(…)”

Parenthese dalam volume 1 digunakan untuk :

a) Menutup kode tambahan mengikuti diagnosis tanpa

perubahan pada nomor kode di luar parenthese berada.
b) Menutup kode yang tidak masuk
 c) Menutup kategori 3 karakter yang termasuk dalam blok
tersebut dalam judul blok.
d) Menghubungkan sistem sangkur dan bintang.

2) Square brackets “[…]”

Square Brackets digunakan untuk :

a) Menutup sinonim, kata lain, penjelasan frasa.

b) Menunjukkan pada catatan sebelumnya

c) Menunjukkan pada pernyataan sebelumnya untuk mencari

sub kategori 4 karakter
3) Colon “:”
Colon digunakan untuk merinci inclusion dan excluson terms
bila kata yang dimaksud tidak lengkap. Colon dapat mengubah
atau menggolongkan satu atau lebih kata dibawahnya dalam
rubik.
4) Brace “{…}”
Brace digunakan untuk memerinci inclusion dan exclusion
terms untuk menjelaskan selain kata yang disebut sebelumnya
harus diikuti kata selanjutnya agar menjadi lengkap. Beberapa
terminology sebelumnya harus digolongkan pada satu atau
lebih kata yang mengikutinya.
5) NOS
NOS merupakan singkatan dari Not Otherwise Specified yang
berarti Unspecified atau unqualified (tidak diklasifikasikan
pada yang lain). Kadang terminology yang tidak lengkap tidak
dapat diklasifikasikan dalam rubik. Hal ini karena, dalam
terminology medis, kondisi yang sering ditemui adalah nama
kondisi tersebut dan hanya beberapa jenis saja yang memenuhi
syarat. Contoh : mitral stenosis lebih sering digunakan
daripada rheumatic mitral stenosis. Ini membuat salah
 anggapan dalam klasifikasi dan perhitungan.
6) “AND” (IN TITTLES)
And dimaksudkan untuk and/or.

7) Point dash

Pada beberapa kasus, kategori 4 karakter dari kategori 3

karakter diikuti. Pada beberapa kasus, kategori 4 karakter dari
kategori 3 karakter diikuti dengan point dash.
8) Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode
Menurut Hatta (2011) langkah dasar menentukan kode ICD-10
ada 9 yaitu:
a) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka
volume 3 Alphabetical Index (kamus).
b) Lead terms kata panduan (untuk penyakit dan cidera
biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi
patologisnya).
c) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang
muncul di bawah istilah yang aman dipilih pada volume 3.
d) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “()”
sesudah lead terms (kata dalam tanda kurung = modifier,
tidak akan mempengaruhi kode).
e) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross
reference) dan perintah see dan see also yang terdapat
dalam indeks.
f) Lihat daftar tabularis (volume 1) untuk mencari nomor
kode yang paling tepat.
g) Ikuti pedoman Inclusion dan Exclusion pada kode yang
dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok,
kategori dan subkategori.
h) Tentukan kode yang dipilih.

i) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis

 yang dikode umtuk pemastian kesesuaiannya dengan
pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai
lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang
aspek legal rekam medis yang dikembangkan.

2. ICD-9-CM

a. Definisi ICD-9-CM

ICD-9-CM adalah singkatan digunakan dalam bidang medis

yang merupakan singkatan International Classification of
Disease, 9th Revision, Clinic Modification (Klasifikasi Statistik
Internasional Penyakit dan masalah kesehatan terkait revisi ke 9
Modifikasi klinis).
b. Struktur ICD-9-CM
ICD-9-CM volume 3 merupakan bagian dari ICD-9-CM
Volume 1 dan 2 digunakan untuk kode diagnostik (diagnosis
penyakit) sedangkan volume 3 untuk kode prosedur tindakan
medis.
Berikut ini daftar pengklasifikasian prosedur dan tindakan medis
dalam ICD-9-CM:
1) Main sections

2) (00) Procedures and interventions, not elsewhere classified

3) (01-05) Operations on the nervous system

4) (06-07) Operations on the endocrine system

5) (08-16) Operations on the eye

6) (18-20) Operations on the ear

7) (21-29) Operations on the nose, mouth and pharynx

8) (30-34) Operations on the respiratory system

9) (35-39) Operations on the cardiovascular system

 10) (40-41) Operations on the hemic and lymphatic system

11) (42-54) Operations on the digestive system

12) (55-59) Operations on the urinary system

13) (60-64) Operations on the make genital organs

14) (65-71) Operations on the female genital organs

15) (72-75) Obstetrical procedures

16) (76-84) Operations on the musculoskeletal system

17) (85-86) Operations on theintegumentary system

18) (87-99) Miscellaneous diagnostic and therapeutic

procedures

a) Diagnostic radiology

b) Interview, evaluation, consultation, and examination

c) Nuclear medicine

d) Physical therapy, respiratory therapy, rehabilation, and

related procedures
e) Procedures related to the psyche

f) Ophthalmologic and otologic diagnosis and treatment

g) Nonoperative intubation and irrigation

h) Replacement and removal of therapeutic

appliances/nonoperative removal of foreign body or
calculus
i) Other nonoperative procedures

c. Tanda baca dalam ICD-9-CM

1) Parenthese “(…)”

2) Parenthese dalam volume 1 digunakan untuk :

 a) Menutup kode tambahan mengikuti diagnosis tanpa
perubahan pada nomor kode di luar parenthese berada
b) Menutup kode yang tidak masuk

3) Square brackets “[…]”

Square brackets digunakan untuk menutup sinonim, kata

lain, penjelasan frasa
4) Colon “.”
Colon digunakan untuk merinci inclusion dan exclusion
terms bila kata yang dimaksud tidak lengkap. Colon dapat
mengubah atau menggolongkan satu atau lebih kata di
bawahnya dalam rubik.

5) NOS

NOS merupakan singkatan dari Not Otherwise Specified

yang berarti unspecified atau unqualified (tidak
diklasifikasikan pada yang lain).

d. Langkah dasar dalam menentukan kode tindakan

Menurut Hatta (2011), langkah dasar menentukan kode ICD-9-

CM ada 8 yaitu :
1) Identifikasi tipe pernyataan prosedur/tindakan yang akan
dikode dan lihat di buku ICD-9-CM alphabetic index
2) Tentukan lead term untuk prosedur/tindakan

3) Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk di bawah kata

kunci

4) Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci

(penjelasan ini tidak mempengaruhi kode) dan penjelasan
 identitas di bawah lead term (penjelasan ini mempengaruhi
kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum.
5) Ikuti setiap petunjuk rujuk silang (“see” dan “see also”)
yang ditemukan dalam index
6) Cek ketepatan kode yang telah dipilih pada tabular list

7) Baca setiap inclusion atau exclusion di bawah kode yang

dipilih atau di bawah bab atau di bawah blok atau di bawah
judul kategori
8) Langkah terakhir adalah tentukan kode.