DIBUAT OLEH PEMBIMBING
HERLI SUSWANTI 1. dr. A.G. NUGROHO PUJI LESTASI., M.Kes
30516009 2. INDAH SUSILOWATI, SH., MH
TINJAUAN HUKUM TERHADAP KEWENANGAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
DI RS BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
TAHUN 2019
LATAR BELAKANG
Rekam medis adalah dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis pasal 10 ayat (1) menyatakan bahwa informasi tentang
identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya.
Sejak berlakunya SNARS Edisi 1 (2018) upaya yang dapat
dilakukan untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan rekam medis
adalah rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi
individu yang berhak mengakses dan mengisi rekam medis serta
menetapkan individu yang berwenang terhadap pengisian rekam
medis.
Berdasarkan pengamatan awal saat PKL di RS Bhayangkara H.S.
Samsoeri Mertojoso Surabaya peneliti melihat 1 (satu) petugas rekam
medis dibagian petugas filing yang menjabat sebagai Pamin SIM dan
RM mengisi dokumen rekam medis. Hal ini belum sesuai dengan
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara H.S.
Samsoeri Mertojoso Nomor Kep/17/I/2018. Menurut (Sari, 2017)
pengisian dokumen rekam medis yang dilakukan oleh petugas yang
tidak berwenang berakibat terjadinya kesalahan penulisan nomor
rekam medis. Sehingga memberikan risiko tidak tersedianya dokumen
rekam medis.
TUJUAN
Meninjau hukum terhadap kewenangan pengisian dokumen rekam medis di RS
Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya, dan
a. Mengetahui kebijakan tentang kewenangan pengisian dokumen rekam medis.
b. Mengetahui standar prosedur operasional (SPO) tentang kewenangan pengisian
dokumen rekam medis.
c. Mengetahui pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis.
KESIMPULAN
1. RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya telah memiliki Surat Keputusan
dan Kijakan tentang kewenangan dan hak akses dokumen rekam medis, namum
masih belum memiliki kebijakan terkait kewenangan dan hak akses Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) masih dalam proses pembuatan.
2. Selain itu, telah memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Nomor 30I/2018
tentang Pengisian Formulir Rekam Medis. Sedangkan Standar Prosedur Operasional
(SPO) yang digunakan untuk kewenangan dan hak akses Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) adalah Standar Prosedur Operasional (SPO) Nomor
1340/I/2018 tentang Kewenangan Tenaga Medis yang Berhak Mengakses dan
Mengisi Dokumen Rekam Medis dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Nomor
1362/I/2018 tentang Pengamanan dan Kerahasiaan Data Medis.
3. Namun, pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis
belum sesuai denga Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dimiliki
RS Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya.
TAMPILAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN REKAM MEDIS
RS BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO SURABAYA
MENU AWAL TERDIRI USER DAN PASSWORD FORM DATABASE IDENTITAS PASIEN YANG HANYA DAPAT
MASING-MASING PETUGAS DIAKSES OLEH PETUGAS PENDAFTARAN
D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI
HASIL PENELITIAN
Rs Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya telah
memiliki Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO)
terkait kewenangan pengisian dokumen rekam medis. Namun
belum memiliki Kebijakan tentang kewenangan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). petugas rekam medis yang ada
di unit rekam medis saat ini berjumlah 22 petugas. Pada bagian
pendaftaran pasien rawat jalan terdapat 11 petugas yang
melengkapi identitas pasien dan menandatangai formulir
Persetujuan Pelepasan Informasi Medis. Pada bagian penerimaan
pasien rawat inap Instalasi Gawat Darurat terdapat 9 petugas,
petugas tersebut mengisi dan melengkapi identitas pasien pada
formulir yang terkait dibagian pendaftaran rawa inap. Pada bagian
assembling terdapat 2 petugas dan petugas tersebut tidak megisi
dokumen rekam medis. Pada bagian koding terdapat 2 petugas
yang melengkapi kode penyakit yang belum dikode oleh perawat.
Pada bagian filing terdapat 7 petugas dan ditemukan 3 petugas
mengisi identitas pasien pada folder atau map dokumen rekam
medis. Pelaksanaan tata cara koreksi yang dilakukan oleh petugas
rekam medis dengan cara “di coret dan dibubuhi paraf”, “distipo”,
“diberi “acetone”, dan “ditempeli kertas baru”.
PEMBAHASAN
Pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis belum
dilaksanakan sesuai Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) RS, selain
itu kebijakan pelaksana pemberi kode penyakit dan tindakan belum sesuai dengan
PMK RI Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis dan KMK RI Nomor 377/MENKES/SK/II/2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
SARAN
1. Perlunya tindak lanjut dalam proses pembuatan kebijakan terkait
kewenangan dan hak akses terhadap Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIMRS).
2. Sebaiknya 1 (satu) petugas dengan lulusan D1 segera dilakukan angkat janji
terkait menjaga informasi dokumen rekam medis.
3. Untuk menjaga keamanan dan kerahasian dokumen rekam medis, sebaiknya
perlu dilakukan pembaruan kebijakan terkait praktisi kesehatan yang
mempunyai hak akses dokumen rekam medis pasien, karena di unit rekam
medis terdapat 4 (empat) petugas yang belum masuk ke dalam daftar nama
petugas yang berhak mengakses dokumen rekam medis pasien.
4. Sebaiknya semua petugas yang berwenang terhadap pengisian dokumen
rekam medis melengkapi formulir yang menjadi tugas dan tanggung
jawabnya. KERANGKA KONSEP