RM 08p K

RUMAH SAKIT IBU DAN Nama Lengkap :……… …………............L / P

ANAK
MUKTI HUSADA Tgl Lahir :...........................................................
Jl Kabupaten 68 Pamekasan
k o d e p o s ( 6 9 3 1 6 ) HP 082337919788 No RM :
Email husada.mukti@gmail.com

ANESTESI DAN SEDASI

Diisi Oleh Dokter/Perawat Anestesi Sedasi Sedang dan Berat
NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………….
RUANGAN/POLI : ……………………….
Diagnosis Pra Anestesi : ………………………. Spesialis Bedah : ……………………….
………………………. Asisten Bedah : ……………………….
Rencana Tindakan : ………………………. Spesialis Anestesiologi : ……………………….
………………………. Asisten/Perawat Anestesi : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Tempat : ……………………….

I. EVALUASI PRA-ANESTESI/PRA-SEDASI
Anamnesa dari : Pasien Keluarga Lainnya…….. Evaluasi Jalan Napas
Riwayat Anestesi : Ada Tidak Ada Bebas : Ya/Tidak
(Sebutkan jika ada )………………………………………………... Alat Jalan Napas (Jika ada) : ………………..
Komplikasi : Ada Tidak Ada Prostrusi Mandibula : Ya/Tidak
(Sebutkan jika ada)………………………………………………… Buka Mulut 3 Jari : Ya/Tidak
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : ………………………... Jarak Mentohyroid : Ya/Tidak
……………………………………………………………………….. Jarak Hyothyrlid 2 jari : Ya/Tidak
Riwayat Alergi : Ada Tidak Ada Malampathy : I/II/III/IV
(Sebutkan jika ada)………………………………………………… Leher Pendek : Ya/Tidak
Gerak Leher :Bebas/Terbatas
BB : …….. TB : …….. BMI : …….. Obesitas : Ya/Tidak
Tanda Vital : TD : ……..mmHg Nadi : …….x/menit t : ……. Massa : Ya/Tidak
RR : ……..x/menit Skor Nyeri : …….. Gigi Geligi ………………………………………
Jalan Nafas Sulit : Ya/Tidak
Fungsi Sistem Organ Catatan Ventilasi Sulit : Ya/Tidak
Pernafasan DBN Merokok : Tidak Pemeriksaan Labolatorium
Asma : Batuk Produktif Ya Hb/Htc/CBC
Bronkitis : ISPA Jumlah : ……../hari ……………………………………………………
PPOK : SOP Selama : …………… ……………………………………………………
Dyspnea : Tuberkolosis Fungsi Ginjal
Orthopnea : Efusi Pleura ……………………………………………………
Pneumonia Fungsi Hati
……………………………………………………
Kardiovaskular DBN Alkohol : Tidak Serum Elektrolit
EKG abnormal : Kelemahan Otot Ya ……………………………………………………
Angina : Infark Myokard Selama : …………… Faal Hemostatis
Artero Sclerotic Heart Dis Murmur ……………………………………………………
Gagal Jantung Kongestif : Pace Maker Lain-lain
Disritmia : Demam Reuma ……………………………………………………
Limitasi Aktifitas : Penyakit Katub ……………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang
Echocardiografi
Neuro/Muskuloskeletal DBN ……………………………………………………
Arthritis : Kelemahan Otot ……………………………………………………
Back Problems : Neuromuscular Dis, EKG
CVA/Stroke/TIA : Paralisis ……………………………………………………
Nyeri Kepala/ICP : Parestesia ……………………………………………………
Penurunan Kesadaran : Pingsan Pencitraan
Kejang ……………………………………………………
……………………………………………………
Renal/Endokrin DBN Evaluasi Faal Paru
Diabetes mellitus : Retensi Urine ……………………………………………………
Gagal Ginjal/Dialisis : ISK Lain-lain
Penyakit Thyroid : Berat Badan Turun …………………………………………………...
……………………………………………………

Hepato/Gastrointestinal DBN
Obstruksi Usus :Niatal Hernia/freflux
Sirosis : Mual & Muntah
Hepatitis/Ikterus :Tukak Peptik/Uikus
Lain-lain DBN SIMPULAN EVALUASI Diperiksa Oleh : ………
Anemia : Immunosupresan PRA-ANESTESI/PRA-SEDASI Tanggal/Jam : ………...
Bleeding Tendencies : kehamilan
Kanker : Sickle’s Cell Dis/Trait P5 ASA ........ CARDIAC RISK INDEX ………
Dehidrasir : Riwayat Transfusi PENYULIT : ………………………………...
Hemofilia : Antikoagulan ………………………………..
KOMPLIKASI : ………………………………... Tanda Tangan Dokter
 RM 08p K

II. RENCANA ANESTESI / SEDASI (PRA-ANESTESI / PRA-SEDASI)

Premedikasi: Maintanance Catatan:
1. Midazolam, Dosis 0,07-0,15mg/KgBB, IM Inhalasi: 1. O2 ………………………………………..
2. Morphine, Dosis 0,05-0,2mg/KgBB, IM 2. Halothan, 1 MAC=0,75% ………………………………………..
3. Pethidine, Dosis 0,5-1mg/KgBB, IM 3. Isofluran, 1 MAC=1,2% ………………………………………..
4. Sulfas Atropin, Dosis 0,01-0,02mg/KgBB, IM 4. Sevofluran, 1 MAC=2% ………………………………………..
5. ……………………………………………….. 5. Enfluran, 1 MAC=1,7% ………………………………………..
Sedasi / Monitor dan Observasi 6. Desflurance, 1 MAC=6% ………………………………………..
General Anestesi: Masker Intubasi Intravena: 1. Proppofol, Dosis 1-2mg/kgBB ………………………………………..
TIVA LMA 2. Morphine, Dosis 0,1-1mg/KgBB ………………………………………..
Induksi 3. Pethidine, Dosis 2,5-5mg/KgBB ………………………………………..
Insuflasi dengan…………………………… 4. Fentanyl, Dosis 2-150mcg/KgBB ………………………………………..
Sedatif: 5. Atracurium, Dosis 0,1mg/KgBB ………………………………………..
1. Midazolam, Dosis 0,1-0,4mg/KgBB, IV 6. Rocuronium, Dosis 0,15mg/KgBB ………………………………………..
2. Propofol, Dosis 1-2,5mg/KgBB, IV 8. ………………, Dosis ……………. ………………………………………..
3. Ketamine, Dosis 1-2mg/KgBB, IV Regional Anestesi: SAB Epidural PNB ………………………………………..
Analgetik Anestesi Lokal : 1. Lidocaine, Dosis maks ………………………………………..
1. Morphine, Dosis 0,1-1mg/KgBB, IV 4,5mg/KgBB (7mg/KgBB dgn Disusun Oleh: …………………..
2. Pethidine, Dosis 2,5-5mg/KgBB, IV epinephrine)
Tanggal : …………………..
3. Fentanyl, 2-150mcg/KgBB, IV 2. Bupivacaine, Dosis maks
4. Ketamine, Dosis 0,25-0,5mg/KgBB, IV 2,5mg/KgBB (3mg/KgBB dgn
Pelumpuh Otot: ephinephire)
1. Atracurium, Dosis 0,5mg/KgBB, IV 3. Ropivacaine, Dosis maks
2. Vecuronium, Dosis 0,12 mg/KgBB, IV 3mg/KgBB
3. Rocuronium, Dosis 0,6-1,2mg/KgBB, IV Additif : 1. ………………………. Dosis ……..............
Tanda Tangan Dokter
2. ………………………. Dosis …….............
III. EVALUASI PRA-INDUKSI / SEDASI
Makan Terakhir: ……………………….. Minum Terakhir: ……………………….. Premedikasi
Vital Sign: Agen: 1. ……………………………………….
TD: ……..mmHg HR: ……. x/menit RR: ……….x/menit t: ……… SpO2: …........ 2. ……………………………………….
Masalah Saat Induksi : Ada Tidak ada 3. ……………………………………….
Sebutkan jika ada …………………………………………………………………………………………... 4. ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………… Diberikan oleh: ………………………………
Perubahan Rencana Anestesi: Ada Tidak ada Tanggal/jam : ………………………………
Sebutkan jika ada …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat / Dokter Tanda Tangan Perawat/Dokter
IV. DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN
Identifikasi Pasien EKG Pasca Induksi
Ijin Operasi Sabuk Pengaman Titik titik tekanan diperiksa dan diberi
Puasa dijalankan dengan baik Stetoskop Precordial bantalan
Mesin anestesi NIBP Mata terlindungi
Suction Termometer
Obat-obatan Selimut penghangat
Antibiotic profilaksis Urin Kateter
Pulsed Oxymeter Penghangat Cairan
V. INDUKSI
Teknik Induksi Catatan : Alat
Masker O2 …………. Lpm ……………………………………… Stylet Magill Laryngoscope Video Laryngoscope
Nasal O2 …………….Lpm ……………………………………… Blade Macintosh / Miller / Mcoy / ……………….. Ukuran ……….
Preoksigenasi ……………………………………… Fiber Optik Bonfil
Induksi Intravena ……………………………………… ETT
Induksi Inhalasi ……………………………………… Regular Reinforced Preformed Doble Lumen D / S
……………………………………… Ukuran : ……… Cuff …….. Oral / Nasal
……………………………………… Upaya ……… X ETT CO2
……………………………………… Fixasi …………………………………………… cm Tampon
Airway ……………………………………… Lokasi Infus Ukuran Tempat CVC : …………………….
Masker 1. ………………………. Ukuran : ……………
SAD : LMA / I-Gel / …………………... Ukuran …….. Cuff ………ml 2. ………………………. Tempat Arteri Line ……………….
Intubasi 3. ………………………. Tempat Kateter Arteri Pulmonal …………
Teknik Posisi: Supine Prone Tredelenburg
Sleep Apnea Oral Direct RSI Lithotomy Lateral Lainnya ………..
Awake Non-Apnea Nasal Blind Cricoid Pres.
 RM 08p K

EVALUASI NYERI PASCA ANESTESI / SEDASI

Skor Nyeri Pra-anestesi ……………… Keluar
Nyeri: + / -
Metode Penilaian Nyeri:
VAS/Wong-Baker Comfort Scales

SKOR BROMAGE PASCA ANESTESI

Skor Bromage Keluar

Waktu Pesanan/Tindakan di Ruang Pulih Sadar TT Perawat TT Dokter

Pasien Pindah Ke: ……………………… Tanggal/Jam: ………………… Disetujui Oleh: ……….. TT: ………………………

VIII. PESANAN PASCA ANESTESI / SEDASI

1. Infus
……………………………………………………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………………………………………………..........
2. Puasa sampai dengan ……………………………………………………………………………………………………….
Minum …………………………………….. Jam ……………………………. Makan ……………………. Jam ………….
Bila ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Observasi
Tensi ……………… Nadi ………………… Kesadaran …………………….. Produksi Urine …………………………
Perfusi …………………..
4. Terapi
1. ………………………………………………………… 6. …………………………………………………………….
2. ………………………………………………………… .
3. ………………………………………………………… 7. …………………………………………………………….
4. ………………………………………………………… .
5. ………………………………………………………… 8. …………………………………………………………….
.
9. …………………………………………………………….
.
10. …………………………………………………………….
5. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… Tanda Tangan Ahli Anestesi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………