Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
RSIA MUKTI HUSADA
Jl. Kabupaten no 68, Tlp.082337919788
PAMEKASAN 69371
Email: husada.mukti@gmail.com

CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN

Nama Pasien :..............................................................................


Jenis Kelamin :...............................................................................
Tanggal :................................................ Tanggal Masuk : ..................
DPJP :................................................ Tanggal dan Jam Rujukan: ....................
Dokter konsulen:................................................ Unit/RS yang dituju : ...................
Diagnosa masuk :................................................ Alasan Rujukan : ...................
Keadaan umum
Kesadaran :............................................................................................................................ ...........
Pemeriksaan Tanda Vital :........................mmHg, T:......0C, N:...........x/mnt, P:.......x/mnt
Keluhan:..................................................................................................................... .....................
Kesiapan dan kemampuan petugas pedamping transfer sesuai level kondisi pasien
Dokter
Perawat
Petugas Keamanan
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Tabung Oksigen (isi penuh), Canul 02
Tiang infus
Monitor EKG, Oximetri (bila perlu)
Mesin Suction dan Canul (bila perlu)
Alat Resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu
Tensimeter, Stetoscop
Kereta dorong, Kursi roda
Lain-lain
Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
Hasil Laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil Lainnya (UGD, EKG,)
Lain-lain
Obat-obat yang disertakan
Obat-obat emergency .......................
Analgetik & Antipiretik ...................
Lain-lain .......................
Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & fasilitas)
Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang dituju)
Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang dituju
Penyelesaian Administrasi

Dokter Petugas

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai