PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL B EDAH

IDENTITAS
Nama : Ny.Wn Ruang Rawat :
Umur : 72 Thn No Rekam Medik :
Pendidikan : SD Tgl/jam masuk : 18-08-2016 / 20.35 WIB
Suku : Koto Tgl/jam pengkajian : 22-08-2016/ 15.10 WIB
Agama : Islam Diagnosa Medis : hipertensi
Status Perkawinan : Janda Informan : Keluarga (kakak)
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama:
Pasien sering merasakan sakit kepala (pusing) dan mengatakan badannya terasa lemas.
Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien datang ke IGD pada tanggal 18-08-2016 jam 20.35WIB dengan di antar keluarganya, pasien
mengatakan kepalanya sakit, badannya lemas dan , keluarga mengatakan bahwa sebelum di bawa ke Rs
pasien jatuh saat kekamar mandi.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
1. Penyakit :Asma Stroke Gastritis Infeksi Lainnya, sebutkan : pasien sudah lama menderita
penyakit hipertensi, dan sering mengeluhsakit kepala, tetapi tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.
2. Pola Hidup : merokok kurang olahraga diet tidak teratur stres sex bebas penggunaan obat
terlarang
3. Faktor Resiko : hipertensi diabetes melitus kolesterolemia penyakit lainnya,
Sebutkan………………………..
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : hipertensi diabetes meliatus penyakit jantung
1. FISIOLOGIS
Data Subjektif
Pernapasan :
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum : aktivitas dan merokok

Perokok : tidak merokok, lama dalam tahun: -
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : tidak ada
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : iya, masalah jantung : penyakit jantung koroner
Demam rematik : tidak ada , Edema mata kaki/kaki : ada
Flebitis : tidak ada Penyembuhan lambat : tidak ada
Klaudikasi : tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan : Kebas :
Batuk/hemoptisis :
Perubahan frekuensi/jumlah urin :
Nyeri dada :
 Data Objektif :
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi 23 x/menit Kedalaman : normal Simetris :kiri dan kanan, bergerak
dengan mudah saat respirasi
Penggunaan Otot Bantu napas : Cuping Hidung :
Fremitus :
Bunyi Napas :
Sianosis : tidak ada
Karakteristik Sputum :
Fungsi mental/gelisah:

Sirkulasi :
Bunyi jantung: normal abnormal, jelaskan………………………………
Frekuensi : …………………. Irama ………………… Kualitas ……………..
Tekanan Vena Jugularis : …………………………..
Jantung (Palpasi) : Getaran …………………. Dorongan …………………………….
Hemodinamik : Nadi Karotis : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
Nadi Jugularis : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
Nadi Temporalis : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
Nadi Radialis : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
Nadi Femoralis : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
Nadi Popliteal : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
Nadi Postibial : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler
OKSIGENASI DAN SIRKULASI

Nadi Dorsalis Pedis : .............. x/menitIrama nadi : regular/irreguler

TD Kanan Baring : ......... mmHg, TD Kanan Duduk : .......... mmHg,
TD Kanan Berdiri :…….....mmHg
TD Kiri Baring : ........... mmHg, TD Kiri Duduk : ........... mmHg,
TD Kiri Berdiri : ...........mmHg
Ekstremitas : Suhu :………………Warna :……………….. Akral : ………………
Pengisian Kapiler :…………………………. Varises : ……………………….
Kuku :………………………. Penyebaran Rambut : ………………………
Warna : Mukosa Bibir : ……………, Punggung kuku : ………………………,
Konjungtiva : …………………………, Sklera …………………..
Diaforesis :…………………….
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal
 Foto thoraks (tgl.............) :
Kesan :

Ekhokardiografi (tgl.........) :
Kesan :

EKG (tgl ……………………..)

Kesan

Masalah Keperawatan
 Bersihan jalan napas tidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Pola napas tidak efektif
 Ketidakefektifan napas spontan
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi perifer
Data Subjektif
Diit biasa (tipe) : ………………………………… Jumlah makanan per hari:
……………………………….
Makan terakhir /masukan : ………………………… Pola diit : …………………………………………
Kehiangan selera makan : ………………………………. Mual/muntah :…………………………….
Nyeri uluhati :
Disembuhkan oleh :
Alergi makanan :
Gangguan menelan :
MAKANAN DAN CAIRAN

Gigi
Berat badan biasa :……………………………………………perubahan berat badan………………
Penggunaan diuretik :………………………………………………………………………….

Data Objektif :
BB : ……… Kg TB :……….. cm
Pemasangan NGT :……………………………………………………………………
Lingkar perut :……………………………….
Bentuk tubuh :…………………………
Turgor kulit : ……………………………………………..
Edema : Umum : ……………… dependen :……………………. Periorbital : ………………..
Asites :…….. Shifting dullness : ………………………………………
Pembesaran tiroid : …………………… hernia : ……………………..Halitosis :……………………….
Kondisi gigi/gusi : ……………………………………………………………………..
Bising usus : ……………………………………………………………………………………..
Nyeri tekan uluhati: …………………………………………………………………………….
Perkusi abdomen : …………………………………………………………………………………
Intake dan output
Intake Output

Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal

USG Abdomen (Tanggal )

Kesan :

Endoskopi (tanggal )
Kesan :

Masalah Keperawatan :
 Kerusakan menelan
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
 Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 Defisit Volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Data Subjektif :
Pola BAB :…………………………………….. penggunaan laksatif : ……………………………….
Karakter feses : ……………………………….. BAB terakhir : ………………………………………
Riwayat perdarahan : ………………………….. hemoroid : ………………………………………….
Konstipasi : …………………………………….. Diare : ……………………………………………..
Menggunakan ostomy : ……………………………………………………………………….
Penggunaan laksatif : ……………………………………………………………………………………..
Pola BAK :……………………………………
Retensi :……….. dysuria : ……………. Inkontinensia : ………………. Urgensi : ………………
Keseringan : …………………………………. Tidak lepas : ……………………………………….
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : …………………………………………………………..

Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : ………………… lunak/keras : ………………………………….
Masa : ……………………………………. Linggar perut : …………………………….
Bising usus : ………………………………………………………
Hemoroid : …………………………………………………………….
Cairan ostomy : ………………………………………………………………………………
Konsistensi feses : ……………………………….. warna feses : ………………………………..
Warna urine : …………………………………………………………………………………...
Kateterisasi : …………………………………………………………………………………….
Urostomy : …………………………………………………………………………………
Dialisa : ………………………………………………………………………………………………
ELIMINASI

Penunjang :
Laboratorium
Nilai Lab Nilai Normal

USG Ginjal ( tanggal : )

Kesan :
 Masalah Keperawatan :
 Perubahan eliminasi urin
 Inkontinensia urin
 Retensi urin
 Konstipasi
 Diare
 Perubahan elminasi alvi
Data Subjektif :
Pekerjaan : …………………………. Aktivitas/Hobi : ………………………………………..
Aktivitas Waktu luang : …………………………………………..
Perasaan bosan/tidak puas : ………………………………………………………………………………
Keterbatasan karena kondisi : …………………………………………………………………………….
Keuhan : …………………………………………………………(nyeri/bengkak/lemas)
Pola Tidur :
Tidur Jam : …………………………. Tidur siang : ……………………….
Kebiasaan tidur : ……………………………………………………………
Insomnia : ……………………………………. Penyebab : ……………………………………….
Rasa segar saat bangun : ……………………………………………………………………………

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu : ……………………………………………………………………………
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Toleransi aktifitas : …………………………………………………………………………………

Pelaksanaan aktifitas :mandiri/parsial/dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : ………………………………………….
Keterbatasan gerak : ……………………………………………………………………………………..
Masa/tonus otot : ………………………………………………………………………………………..
Postur : ………………………………. Tremor : …………………………………………………….
Retang gerak : ……………………………. Kekuatan : ………………………………………………
Deformitas : ……………………………………………………………………………

Penunjang :
Rontgen (tanggal : )

Pemeriksaan Lainnya :

Masalah Keperawatan :
 Gangguan Pola Tidur
 Kelelahan
 Intoleransi aktifitas
 Gangguan mobilitas fisik
 Defisit perawatan diri
 Resiko disuse syndrome
 Data Subjektif :
Riwayat cedera : …………………………………………………………………………………………
Riwayat hipertermi :………………………………………………………………………………………
Alergi : ……………………………………………………………………………………………………

Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik ...........................................................
Inisial operasi, karakteristik ............................................
Drainese, karakterisktik ...................................................
Lainnya, ...........................................................................
Rambut dan kuku : Bersih kotor
Suhu : ...........0C
Membran Mukosa : ..........................................................................................
Respon Inflamasi : kemarahan panas………
Integritas Kulit : …………………………………………………………………………………………..
Luka Bakar : ………………………………………………………………………………………………
Tandai Lokasi :
PROTEKSI

Keadaan Luka :

Penunjang :

Masalah Keperawatan :
 Resiko cedera
 Kerusakan integritas kulit
 Hipertemi
 Hipotermi
 Resiko Infeksi
 Inefektif termoregulasi
Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJI SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakahAN
lansiapernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosasekunder: apakah lansiamemiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan:
-Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan padabenda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. TerapiIntravena: apakahsaat ini lansia Tidak 0
terpasanginfus? Ya 20
5. Gayaberjalan/ caraberpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental
-Lansiamenyadari kondisi dirinya 0
-Lansiamengalami keterbatasan dayaingat 15
Total Nilai

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 -50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TE SKOR
M
UA
Persepsi sensori 1.Tidakmerasakanat 2.Gangguansensor N3. Gangguansensori 4. Tidak ada
au i pada bagian½ pada 1atau 2 gangguansens
responterhadap permukaantubuh ekstremitas atau ori,
stimulus nyeri, atau hanya berespon pada beresponpenu
kesadaranmenuru beresponpada perintah verbal tapi h
n stimuli nyeri tidakselalumampu terhadap
mengatakan perintah
ketidaknyamanan verbal.

Kelembapan 1.. 2. Sangatlembab 3.Kadanglembab 4. Kulitkering

Selaluterpapa
r
olehkeringata
Aktivitas tau
1.Terbaringditempattidu 2.Tidakbisa erjalan 3.Berjalandengan 4. Dapat
r urinebasah atautanpabantuan. berjalan
sekitarRuan
gan
Mobilitas 1.Tidakmampuergera 2.Tidakdapat 3.Dapatmembuat 4. Dapatmerubah
k merubahposis perubahan posisi posisi
i secara tepat tubuhatau ekstremitas tanpabantuan
dan teratur dengan mandiri

Nutrisi 1.Tidakdapat 2.Jarangmamp 3.Mampu 4.

menghabiskan1/ u menghabiskan Dapatmengh
3 menghabiska lebihdari½ porsi abis
porsimakannya, n makannya kanporsi
sedikitminum,pu ½porsi Makannya,ti
asa makanannyaata dak
atauminumairput u intakecairan memerlukan
ih, kurangdari suplementas
ataumendapatinf jumlahoptimu i nutrisi.
us lebih m
Gesekan 1.Tidakmampu
dari5 hari 2.Membutuhka 3.Membutuhkan
mengangkatbadan n bantuan
nya sendiri,atau bantuanminim minimal
spastik, al mengangkat mengangkat
kontrakturatau tubuhnya tubuhnya
Gelisah

TOTAL SKOR

Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jikaskor13-14
Resiko berat jika skor10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
 Data Subjektif :
Keluhan

Data Objektif :
Penglihatan : normal …kacamata/lensa kontak………….katarak……….glaukoma ………
buta, ka/ki………………….
INDERA/SENSE

Pendengaran : normal……alat bantu dengar……tuli total, ka/ki……tuli parsial, ka/ki………

Penghidu : Normal …….. tidak normal …………..
Pengecap : Normal …….. tidak normal …………..
Peraba : Normal …….. tidak normal …………..

Penunjang :

Masalah keperawatan :
Perubahan sensori persepsi :

Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : …………………………………………………………………………….
Sakit kepala : …………………………………………………………………………………………..
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ………………………………………………………………..
Stroke (gejala sisa) :…………………………………………………………………………………….
Kejang : …………………………………………………………………………………………………
NEUROLOGI

Data Objektif :
Kesadaran : E.... M.....V........
kompos mentis …..letargi…..stupor ……..koma
Status Mental: terorientasi /disorientasi Waktu : …………. Tempat ……….. Orang ………………
gelisah /halusinasi/kehilangan memori
Afasia : ……………………….. Disfagia………………………………………………………
Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : ............ mm/............ Kiri : ............ mm/............
Kaku Kuduk : negatif positif Kernig Sign : negatif positif
Laseque: negatif positif
Brudzinnsky I : negatif positif Brudzinsky II : negatif positif
Babinsky : negatif positif
 Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius
2 N. Optikus
3 N.Okulomotorius
4 N. Troklearis
5 N. Trigeminus
6 N. Abdusen
7 N. Fasialis
8 N. Vestibulokohklearis
9 N. Glosofaringeus
10 N. Vagus
11 N. Assesorius
12 N. Hipoglosus

Refleks : ................................................................................................................................................................
Genggaman lepas : ka………………………………….ki…………………………….

Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : )

Masalah Keperawatan
 Perubahan perfusi serebral
 Confuse
 Gangguan menelan
 Kerusakan komunikasi verbal
Riwayat DM : tidak ya, sejak ................
pembengkakan kelenjar : tidak ya, ............................
Periode menstruasi terakhir :tak/pendarahan abnormal /riwayat payudara bengkak/drainese vagina
Lain – lain .............................................................................................................................................................

Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal
ENDOKRIN

Masalah Keperawatan :
 Keterlambatan tumbuh kembang
 Risiko pertumbuhandisproporsional
 Ketidakstabilan gula darah
 Gangguan metabolisme
 Data Objektif :
Aktif melakukan hubungan seks :
Penggunaan kondm
Masalah kesulitan seksual
Perubahan terakhir dalam fekuensi minat :

Wanita
Usia menarche : Lamanya siklus : Durasi:
Periode menstruasi terakhir :…………………….menopause : ……………………………………..
SEKSUALITAS

Rabas Vaginal …………………………….. Berdarah Antara Periodik : ……………………………

Melakukan Pemeriksaan Payudara :mamogram……………………………. Sendiri………………
Pap smear terakhir :……………………………………………………………………………………..

Pria :
Rabas Penis : …………………………… Gangguan Prostat : ………………………………..
Sirkumsisi : ……………………………… Vasektomi : ………………………………………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………………. Payudara/testis …………………….
Pemeriksaan prostat terakhir : ……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
 Gangguan citra tubuh
 Gangguan eliminasi
 Resiko perdarahan
Data Subjektif
Lokasi ……………… Frekuensi ……………………... Kualitas …………………. Durasi …………
Penjalaran ………………………………. Faktor Pencetus …………………………..
NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Data Objektif

Masalah Keperawatan :
 Nyeri AKut
 Nyeri Kronis
2. MODE KONSEP DIRI
Data Subjektif
KONSEP DIRI

Sensasi tubuh ....................................................................................................................................................... :

Citra Tubuh : ......................................................................................................................................................
Konsistensi diri ..................................................................................................................................................... :
Ideal Diri : .....................................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri : ..................................................................................................................................
Data Objektif
 Status emosional
Tenang…..cemas…..Marah…..Menarik Diri…Takut…….mudah tersinggung…..tidak
sabar…euphoria…
Respon fisiologis yang terobservasi : …………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :
 Keputusasaan
 Kecemasan
 Spiritual distress
 Ketakutan
 Rirsiko merusak diri
 Koping tidak efektif
 Harga diri rendah
 Isolasi diri
3. MODE FUNGSI PERAN
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya, jelaskan
........................................................................................
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain – lain .............................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
 Perubahan penampilan peran
 Inefektif manajemen regimen terapi
4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna :
…………………………….. .................................................................................................................................
Citra Tubuh :
………………………… .......................................................................................................................................
Konsistensi diri:
……………………… ...........................................................................................................................................
Ideal Diri :
……………….. .....................................................................................................................................................
Moral Etik – Spritual Diri :
………………………… .......................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Isolasi sosial
 Risiko merusak diri / orang lain
 Risiko kesendirian
 Koping defensif
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : ……………………………………
2. Sumber yang tersedia : Orang……Keuangan ……
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang…………………………
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan :…………………………………………….
Penyiapan makanan : ………………………………. Berbelanja : ………………………………………
Transportasi : …………………………………… Ambulasi : …………………………………………..
Obat/terapi : ……………………………….. Pengobtan : ……………………………………………….
Perawatan luka : ………………………….. Peralatan : ………………………………….
Bantuan perawatan diri : ……………………………………………………………………………………
Gambaran fisik rumah : ……………………………………………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : …………………………………………………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : ……………………………………………………………………

Nama Perawat : Tanda Tangan : Hari / Tanggal :

Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi

Data fokus :
DS : - ......................................
- ......................................
- dst
DO : - ......................................
- ......................................
- dst

Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah
patofisiologi) keperawatan
1
2
3 Dst

Diagnosa keparawatan
1 .................................................... b.d ..........................................................
2 .................................................... b.d ..........................................................
3 .................................................... b.d ..........................................................
4.dst………………………..

Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC Aktivitas Keperawatan
1 Tujuan :
Kriteria hasil : 1. .............................. 1. .............................
2. .............................. 2. .............................
3. .............................. 3. .............................
2 Tujuan :
Kriteria hasil : 1.............................. 1. .............................
2. .............................. 2. .............................
3. .............................. 3. .............................
3 Dst
4

Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 1. .............................. ..............................
2. .............................. ..............................
3. .............................. ..............................
 2 1. .............................. ..............................
2. .............................. ..............................
3. .............................. ..............................
3 Dst

Evaluasi
No Evaluasi Waktyu, tanggal,
Diagnosa (Berdasarkan tujuan dan tandatangan pearawat
kriteria hasil)
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 Dst