RESUME IGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ..........DENGAN .........................................

DI RUANG IGD RS.................................................

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :

No RM: Tanggal Pengkajian:

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Suku Bangsa :

Agama :

Diagnosis Medis :

Alamat :

Warna Triage : Merah Kuning

Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................................................................

Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea
 Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
 Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: ...................................................................................................
Masalah Keperawatan :.....................................................................................

Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi :............... x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah :..................mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu :................... Celsius
Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar............ % Grade.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................
 Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E ........ V ......... M ........ (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas............./.................
Ektremitas bawah............./.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
Laserasi :  Ya  Tidak pada gambar anatomi

Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat Keluarga
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll
:
Riwayat Merokok :
:
:
b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

2. Tanda Vital :

3 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………
Lain-lain: ……………………………………
Masalah Keperawatan :................................................

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………

5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan: ………………………………

6 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………

7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masalah
Keperawatan: ………………………………
8 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

9 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

1
0 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

1
1 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
 1
2 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawatan :.......................................

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami

Masalah Keperawatan : ..................................................

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Rontgen (tanggal ) Cor : ............................................................................

Disertai Gambar!!!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................

b. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan

3. Therapi

Inisial pasien :

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/

indikasi

1.

2.

3.

dst
7. FORMAT ANALISA DATA
Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3. dst

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Problem, Tindakan Jam evaluasi
Etiologi, (respon pasien)
Symptom S:
O:
A:
P:

Depok,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..