Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweight/normoweight/underweight
Anamnesis : Auto/Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Alloanamnesis (oleh: )
2.
3.
4.
Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)
Riwayat Sekolah :
Susu sapi/buatan :
Buah/Sayuran :
Riwayat Prenatal :
Periksa di _____________________________________________
Riwayat Kelahiran :
Riwayat Postnatal
Periksa di _____________________________________________
Masalah Medis
Masalah Keperawatan
Sasaran
Instruksi
Edukasi awal, tentang hasil pemeriksaan, diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : Nama & ttd Nama & ttd
Pasien dokter/DPJP pasien/keluarga
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….
( dr ……………………………………………………… Sp.A )