Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tahap Pertama

Nama : ……………………. Nama Dokter Pemeriksa : dr. Serly Sriwahyuni

No. Porsi : ……………………. Nama Sarana Kesehatan : Puskesmas Cisolok

Estiminasi : ……………………. Alamat Sarana Kesehatan :

Tempat, Tanggal Lahir : …………………….

Umur : ………… Tahun

Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan Tanggal Pemeriksaan : ……………………….

Alamat : ……………………….........................................................................................

: ……………………….........................................................................................

I.ANAMNESA

1. Keluhan Medis Saat Ini : ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………
2. RIWAYAT PENYAKIT

Tekanan Darah Tinggi : Ya / Tidak Gastritis : Ya / Tidak Haemorroid : Ya / Tidak

Stroke : Ya / Tidak Appendicitis : Ya / Tidak Kusta : Ya / Tidak
Sakit Jantung : Ya / Tidak Hematuria : Ya / Tidak Malaria : Ya / Tidak
Batuk Lama : Ya / Tidak Urolitiasis : Ya / Tidak Epilepsy : Ya / Tidak
Hemoptoe : Ya / Tidak Piouri : Ya / Tidak Keganasan : Ya / Tidak
Asma : Ya / Tidak Eksim : Ya / Tidak Gangguan jiwa : Ya / Tidak
Hiperteroid : Ya / Tidak Alergi : Ya / Tidak Tumor : Ya / Tidak
Kencing Manis : Ya / Tidak hematochezia : Ya / Tidak Gagal Ginjal : Ya / Tidak

3. RIWAYAT KEBIASAAN

a..Merokok : Ya / Tidak b. Minum Alkohol : Ya / Tidak c. Menyalah gunakan Narkoba : Ya / Tidak

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / ORANG TUA

Tekanan Darah Tinggi : Ya / Tidak Eksim : Ya / Tidak Stroke : Ya / Tidak

Alergi : Ya / Tidak Sakit Jantung : Ya / Tidak Kusta : Ya / Tidak
Batuk Lama : Ya / Tidak HIV / AIDS : Ya / Tidak Batuk Berdarah : Ya / Tidak
Gangguan jiwa : Ya / Tidak Asma : Ya / Tidak Keganasan : Ya / Tidak
Hiperteroid : Ya / Tidak Kencing Manis : Ya / Tidak Gagal Ginjal : Ya / Tidak
II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi : ……….Kali / Menit Tinggi Badan : ……… Cm

Pernafasan : ……….Kali / Menit Berat Badan : ………. Kg
Tekanan Darah ( Sistol ) : ………. Lingkar Pinggang : ……… Cm
Tekanan Darah ( Diatol ) : ………. IMT ( Kg /M2 ) : ………
Suhu o C : ……….o C Kekuatan Otot : 1, 2, 3, 4, 5
Reflek : Positif / Negatif

Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan

Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi
Leher
Dada
Paru
Jantung
Abdomen
Anus / Rektum
Genitalia External
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Kelenjar Getah Bening
Kulit Intelgunentum
Kuku

III. PEMERIKSAAN JIWA

Ada Tidak Ada
Pemeriksaan Keterangan
Resiko Resiko
Demensia

Gejala-gejala Psikotik

Episode Depresi

Episode Manik

Gangguan Ansietas

Kuku
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
 DARAH LENGKAP
Golongan Darah A / B / AB / O
Kadar HB : ..........................g/dl
Hitung Leukosit : ........................../ mm3
Hitung Trombosit : ........................../ mm3
Hitung Eritrosit : ........................../ mm3
Nilai Hematokrit : ..........................
Hitung Jenis Leukosit
 Netrofil : ..........................%
 Limfosit : ..........................%
 Monosit : ..........................%
 Eosinofil : ..........................%
 Basofil : ..........................%
Laju Endap Darah : ..........................mm/h
 URINE LENGKAP
Warna : ..........................
Bau : ..........................
Kejernihan : ..........................
Bilirubin : Positif / Negatif
Darah Samar : Positif / Negatif
Glukosa : Positif / Negatif
Protein : ..........................mg/dl
Urobilinogen : ..........................mg/dl
Berat Jenis : ..........................
Keton : Positif / Negatif
Sedimen : ..........................
 Eritrosit : ..........................
 Leukosit : ..........................
 Bakteri : Positif / Negatif
 Kristal : Positif / Negatif
 Sel Epitel : Positif / Negatif
pH : ..........................
Test Kehamilan : Positif / Negatif
 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu : ..........................g/dl
Kreatinin : ..........................g/dl
SGOT : ..........................U/L
SGPT : ..........................U/L
Asam Urat : ..........................g/dl
  Pemeriksaan Laboratorium Tambahan Bila Diperlukan
 SEROLOGI
TPHA : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
HBsAG : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
VDRL : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
Anti HIV : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
 NAPZA
Opiat : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
Canabis : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
Lainnya : ..........................
 LAINNYA
BTA : Positif / Negatif
Feses
2. Pemeriksaan Radiologi
X Ray Thorax : ..........................................................................................................................

: ..........................................................................................................................

Pemeriksaan Radiologi Lainnya* ) Jika diperlukan :

Radiologi Lainnya : ..........................................................................................................................

Status : Normal / Abnormal : ......................................................................................

3. Pemeriksaan EKG

EKG : ..........................................................................................................................

Pemeriksaan Lainnya*) jika Diperlukan

USG

Treadmill
Lainnya :

Status : Normal / Abnormal : ......................................................................................

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
VI. DIAGNOSIS

KODE ( ICD X ) DIAGNOSIS

 VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN :

Tidak Risti
YA Usia < 60 + Penyakit
YA Usia > 60 + Penyakit
YA Usia < 60

Hasil Pengukuran Kebugaran ……………………….........................................................................................

VIII. PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN

1 Memenuhi Syarat □

2 Memenuhi Syarat Dengan Pendampingan □

3 Tidak Memenuhi Syarat Sementara □

4 Tidak Memenuhi Syarat □

IX. SARAN

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

JEMAAH HAJI HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA TUNGGU

Tanda Tangan ___________________________________________

Nama Dokter ___________________________________________

No.SIP ___________________________________________
 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)

Nomor: ...................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hikmat Gumelar
Jabatan : Dokter Umum
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini :
Nama :..........................................................................................

Bin / Binti :..........................................................................................

Umur :...............Tahun

Nomor Porsi :..........................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis :

1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. . .............................................................................................................................................................
5. . .............................................................................................................................................................

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut ( Risiko Tinggi / Tidak Risiko Tinggi)* untuk
ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Sukabumi,..........................................2018
Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

dr. Serly Sriwahyuni

*) Coret yang tidak perlu