FRM

RUMAH SAKIT PELITA ASSESMEN NEUROLOGI

JL. BARENG NO. 17A, MALANG `
TELP. (0342) 453 7886 No. RM :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : ◦C RR : x/m

BB : kg Skala nyeri :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweight/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Kesadaran Compos mentis Apatis Delirium Lainnya ……… GCS :
Kepala Hematoma : Tidak Ada Lokasi : Ukuran :
Konjungtiva : anemis Tidak anemis Sklera : Normal Ikterik
Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya :
Leher : Kaku duduk Ada Tidak
Nervus cranialis Normal Tidak nervus …………..
Lainnya ………………..
Thorak Jantung : Normal Kelainan
 Paru : Vesikuler Bronkial Rhonchi …../….. Wheezing ..…/……
Lainnya………………….
Abdomen Lemas Kembung Asites Bising usus : Nyeri tekan :
Hepar : Tidak teraba Teraba Lien : Tidak teraba Teraba
Lainnya………………………………………….
Ekstrimitas Motorik : kanan : kiri :
Atas
Refleks : fisiologis : / patologis : / jenis :
Sensibilitas : Edema :
Tonus : Tremor : Atropi:
Ekstrimitas Motorik : kanan : kiri :
Bawah
Refleks : fisiologis : / patologis : / jenis :
Sensibilitas : Edema :
Colunus : Atropi :
Otonom Keringat : BAB : BAK :
Columna Bentuk : normal Kelainan ……………………
Vertebralis
Lainnya …………………………………….
Muskuloskeletal Nyeri Sendi Trauma Edema Gangguan gerak
Bentuk :
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Radiologi :

Pemeriksaan Lainnya :

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

Permasalahan :
Pengobatan/Rencana Tindakan :

Anjuran Rawat Inap :

Kontrol kembali : Indikasi Rawat Inap :
1. Tanggal : …………………….. 20…..
2. Tanggal : …………………….. 20…..
3. Tanggal : …………………….. 20…..
4. Tanggal : …………………….. 20…..
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi Nama & TTD Nama & TTD
kepada: Dokter/DPJP Pasien/Keluarga
Pasien
Keluarga pasien, nama : …………………………………...
Hubungan dengan pasien ………………………………….
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena……………………………………………..

RS. Pelita ……………………………, 20…….

Dokter pemeriksa/DPJP

Rev. 28 Agustus 2019

(dr. ……………………………………. Sp,S)