RM 06.8.

Nama Pasien : ……………..……………….....

RUMAH SAKIT ISLAM JOMBANG No. Rekam Medis:

Jl. Brigjen Kretarto 22 A Tanggal Lahir : ………………………………...
Telp. ( 0321 ) 860074 – 868972
Jombang

LAPORAN OPERASI
Ruangan Tanggal MRS Tanggal Operasi

Nama Operator Nama Asisten Nama Instrumen

Nama Ahli Anestesi Jenis anestesi Perawat Anestesi

Ruang Tindakan Giliran/Ronde ASA 1 2 3 4 5

Diagnose Pre Operasi

Diagnose Post Operasi

Jenis Operasi Elektif Cito
Bersih Bersih Kontaminasi Kontaminasi Infeksi
Jenis Tindakan Operasi 1. Komplikasi
2.
3.
Jaringan yang di Dikirim untuk
Ya Tidak
eksisi/incisi pemeriksaan PA
Tanggal Operasi Jam Operasi Dimulai Jam Operasi Selesai Lama Operasi

Uraian Pembedahan : (Bila perlu dilanjutkan dihalaman belakang)

STIKER
BILA ADA
TTD Dokter Operator