PUSKESMAS SABUTUNG RM1 4.1.REV0.

2019

MONITORING PEMBEDAHAN DAN LAPORAN OPERASI

IDENTITAS PASIEN NOMOR REKAM MEDIS

Nama pasien : …………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Petunjuk Umum : Beri tanda “√” pada untuk item yang dipilih
Tanggal Operasi : Jam Operasi Dimulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi :

Nama Tenaga Kesehatan 1 : Nama Tenaga Kesehatan 2 :

Jenis Anastesi :

Diagnosis Sebelum Operasi : Diagnosis Setelah Operasi :

Nama/macam operasi :

Jaringan yang di eksisi/insisi :

Komplikasi/penyulit : Tidak ada Ada

Jumlah darah yang keluar : cc
Patologi Anatomi : Tidak ada Ada

Monitoring Selama Pemberian Pembedahan

15 30 45 60 75 90 105 120
Tekanan darah (mmhg)
Nadi (x/menit)
Suhu (°C)

Laporan jalannya operasi :

Instruksi Post Operasi :

Tanggal…………………….Jam…………..

(………………………………………………………….)