PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CALON JEMA’AH HAJI

NOMOR : 456/ 471……………. / PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. HEPPY NOVLINA

Jabatan : Dokter Tim Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tingkat Puskesmas

Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jemaah haji di bawah ini :

Nama : TATI KURNIATI :

Bin / Binti : H.ABDUL KODIR JAELANI
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Umur : 39 TH
Gol. Darah :B
Tinggi Badan : 150 CM
Berat Badan : 45 KG
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Nomor porsi :
Pekerjaan : PNS
Alamat : DESA TELUKAGUNG 09/04
: KEC/KAB. INDRAMAYU

Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut di atas didiagnosa sebagai :

1. Sehat ( Z00 )
2.
Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah Haji.

Menyatakan bahwa status kesehatan Jemaah haji tersebut ( Tidak Resiko tinggi )*
Untuk ditindaklanjuti dengan pembinaan Kesehatan haji.

Indramayu, 20 MEI 2019

Dokter Tim Pemeriksa Kesehatan
Jemaah Haji tingkat Puskesmas

Dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19801123 201101 2 003