B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah

a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat tidak mendapat feedback mendapat feedback dari 0
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Dinkes Kab/Kota

JUMLAH 0
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
0
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
0
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 0
lengkap:
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
seluruh petugas : kompetensi, tidak di
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk tandatangani)
seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab: 0
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0
ada
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
0
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di ada
sebagian kecil petugas (< 50 %) 0
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
cara : tepat waktu tepat waktu dan tepat waktu 0
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
SDM Kesehatan update aplikasi aplikasi 0
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
Tahun 2015 PNS/Non PNS)
 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan

b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
0
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
seluruh petugas : 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan 0
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
b.13 nama dan lokasi Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada 0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Tidak ada ada lengkap
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen 0
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap 0
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
berkala Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
0
C Manajemen BMN/BMD 0
 c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri tidak
d ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah 0
B: Bidang peralatan dan mesin 0
C: Bidang Tanah dan bangunan 0
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 0
F: Konstruksi dalam pengerjaan 0
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 0

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan

d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdetidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0

E Manajemen Data dan informasi

 e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
Kesehatan perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM 0
pengelola data dan informasi

e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Puskesmas waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0
JUMLAH 0

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah analisis situasi, identifikasi
, RUK, RPK masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah

0
f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap 0
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
 f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 0
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0

JUMLAH 0

G. Manajemen Mutu

Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas

Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas
0
pedoman mutu disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
 Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan
Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, tidak ada bukti proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu proses penyusunan, belum ada diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
g.4 Puskesmas Tidak ada implementasi bukti implementasi. bukti implementasi. 0
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang 0
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
tidak lengkap lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
0
standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar 0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien
0
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
 Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan
eektrik , thermometer)

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur
5. Ada sesuai
dokumen protap masing-masing
penyimpanan spesimen parameter
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
0
 g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 0
TOTAL 0

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL
KESEHATAN

1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan adalah Persentase ibu
bersalin yang mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kopetensi kebidanan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

Cakupan komplikasi kebidanan yang

ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang mendapat penanganan
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas).

4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap

Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan

kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca persalinan
sesuai standar.

5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan

Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan

adalah Pelayanan pertolongan persalinan
kepada ibu bersalinan di fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1)
adalah cakupan neonatus yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar
pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.

2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap
adalah cakupan neonatus yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu tahun
 3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
ditangani adalah neonatus dengan
komplikasi di wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu yang ditangani sesuai
dengan standar oleh tenaga kesehatan
terlatih di sarana pelayanan kesehatan.

4 Cakupan Kunjungan Bayi

Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan
bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar oleh dokter, bidan,
dan perawat yang memiliki kompetensi
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita

Cakupan pelayanan anak balita adalah anak
balita (12 – 59 bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan pertumbuhan
minimal 8 kali setahun, pemantauan
perkembangan (SDIDTK) minimal 2 kali
setahun, serta pemberian Vitamin A 2 kali
setahun

C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah
peserta KB Aktif dibandingkan dengan
jumlah pasangan usia subur (PUS) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun.

JUMLAH
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 TTD adalah tablet yang sekurangnya
tablet mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Persentase bayi baru lahir yang mendapat
IMD adalah proporsi bayi baru lahir hidup
yang mendapat IMD terhadap jumlah bayi
baru lahir hidup x 100%.
· Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5
bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)
balita yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah █("
balita Jumlah
yang balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
 Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan
bulan ini dengan bulan lalu.

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki
catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.

D’ adalah jumlah seluruh balita yang

ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)

6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur di
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA

Buku KIA adalah buku yang berisi

catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan
merawat kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat dipantau
setiap bulan.

Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

kartu yang memuat kurva pertumbuhan
normal anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.

7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi
umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi

Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota

Balita 6-59 bulan adalah balita umur

6-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi,
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan

█("Jumlah
Persentase bayimendapat
balita + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin
6-11 bulan kapsul
vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD

· Remaja Putri adalah remaja putri
yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat

· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri

█("Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh "
 · Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.

· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
Tambahan dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) <
23,5 cm

Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
█("Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Balita kurus adalah anak usia 6 bulan
0 hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2
SD).
 Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal.

Persentase balita kurus mendapat

makanan tambahan adalah jumlah balita
kurus█("Jumlah balita kurus
yang mendapat makananyang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasar
tambahan
terhadap jumlah balita kurus dikali 100%.

JUMLAH
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan

1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
█("Jumlah keluarga yang mendapat tidak ber@"PHBS,
penyuluhan"
yang didukung alat kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran interven
oleh petugas/mitra
bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan
penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
█("Jumlah
mewujudkan sekolah yang mendapat
sekolah penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah selur
sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum

adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid,
█("Jumlah Tempat-Tempat Umumteminal,
yanghotel, pasar, tempat
mendapat" wisata, tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah
@" penyuluhan
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.
 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan
adalah kegiatan penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung
alat bantu/media penyuluhan.

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian dengan :
nama pasien, tanggal konsultasi, nama petugas
█("Jumlah pengunjung/pasien
konsultan, Puskesmas
materi konsultasi, buku visum " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pen
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung
Puskesmas
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam
gedung Puskesmas adalah penyampaian
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
█("Jumlah
jadwal, penyuluhan
materi, dokumentasi, pemberi kelompok
materi, di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1
alat bantu yang digunakan, buku visum.

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll). Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
█("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah s
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
█("Jumlah kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu
bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga ke pasien/keluarga
yang karena masalah d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 t
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga
adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian
█(Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@
dengan : adanya data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana dan jadwal
tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
dilihat melalui Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran
Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga).
Pembuktian dengan : Data Desa/Kelurahan
dan Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
· Posyandu Purnama adalah Posyandu
yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
 Posyandu mandiri adalah posyandu yang
dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50%
kepala keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian dengan :
data strata posyandu, SK Pokjanal Kecamatan,
SK Pokja Desa/Kelurahan

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga
Sektor kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.
Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan
dengan menggunakan berbagai media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet,
booklet, poster), alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
 13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )

Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di

wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
JUMLAH
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
yang layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase
penduduk dengan akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan antara penduduk
yang akses terhadap fasilitas sanitasi yang
layak (jamban sehat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam persentase
█("Jumlah penduduk dengan akses" @" terhadap fasilitas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada perio

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas Prosentase penduduk dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum yang
(memenuhi syarat) berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap sumber air
minum berkualitas (memenuh syarat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam
█("Jumlah penduduk yang akses
persentase . " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Ju
 3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
leader
█("Jumlah desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah selu

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih,
pasar sehat , TFU dan TPM
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah s
Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap
Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM
adalah kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih, Pasar
Sehat, TFU dan TPM

JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT

PENYAKIT
MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang
terduga TB yg mendapatkan pelayanan
TB sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan TB sesuai" @" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah ora

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

(Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah semua kasus TB
yang diobati dan dilaporkan diantara
perkiraan jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan ju

3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.

█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kas
 Angka keberhasilan pengobatan
pasien TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.

4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV dinilai dari
persentase orang berisiko terinfeksi
█("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan HIV yang datang
pemeriksaan ke fasyankes
HIV sesuai dan
standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah oran
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di wilayah kerjanya dalam
kurun waktu satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan HIV terhadap orang
berisiko terinfeksi HIV adalah 100%.

Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Cakupan Penemuan Penderita

Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana
5 sesuai standar
█("Jumlah penderita pneumonia " @"balita di SaranadiKesehatan
yang ditangani di kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkir
satu wilayah
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Jumlah / angka penemuan kasus Diare
pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana
diare dan atau kegiatan lainnya
sebagaimana tersebut
/ diatas, paling
tidak pada 3 bulan terakhir dalam
periode pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.

8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Angka kesakitan adalah angka yang
menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
"jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @
orang yang menderita penyakit dibagi
jumlah total populasi dalam kurun
waktu tertentu dikalikan konstanta.

9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
Semua penderita kusta dan semua
anggota keluarga yang tinggal serumah
dengan pasien dan tetangga dilakukan
pemeriksaan kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1 tahun sekali
selama lima tahun.
 10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan
deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang
dilakukan pada saat pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) namun
bila ada reaksi pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada saat selesai MDT /
RFT

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Persentase rumah dan tau tempat-
Cakupan Angka Bebas Jentik tempat umum yang diperiksa jentik

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun.

JUMLAH
Penyakit Tidak
Menular Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
Usia Produktif adalah persentase penduduk
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan
1 skrining kesehatan sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos
Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) Pembinaan " @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja
2 PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang
Puskesmas " @"dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " @"dalam ku
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun waktu satu tahun" )x 100 %

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi
Cakupan pelayanan hipertensi adalah
persentase penderita hipertensi yang
mendapatkan pelayanan standar di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

4
Cakupan pelayanan kesehatan Orang
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
setiap ODGJ Berat mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar

Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan

pelayanan kesehatan Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat
yang di pasung adalah setiap ODGJ
Berat yang dipasung dilepaskan dan
diobati sesuai standar

JUMLAH
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG
Cakupan BCG adalah persentase bayi
usia 0-11 bulan yang mendapatkan
imunisasi BCG di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun

2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu
di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi
usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun

4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat
di wilayah Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@
wilayah Puskesmas kerja waktu
dalam kurun Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasar
satu tahun

6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi DT di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau
yang sederajat, laki-laki dan perempuan
yang mendapatkan imunisasi Td di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
8 Cakupan BIAS MR
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Cakupan BIAS MR adalah Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapat imunisasi campak di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Cakupan Desa/Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut
sudah mendapat imunisasi dasar
lengkap dalam waktu satu tahun
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
 12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang
bersumber data Puskesmas.

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan pengendalian KLB adalah
cakupan jumlah penyakit yang
dinyatakan KLB yang dilakukan
pengendalian/ ditanggulangi dalam satu
tahun

JUMLAH

TOTAL UKM
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta
fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Cakupan Penyehat Tradisional

Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau
berizin (yang mempunyai STPT/
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun
 3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Cakupan pembinaan penyehat
tradisional yang dibina oleh petugas
puskesmas yang berada di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun wakti
satu tahun

JUMLAH
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji
yang ada diwilayah kerja Puskesmas
pada periode tertentu, dinyatakan dalam
persentase

JUMLAH
3 Kesehatan Kerja
Jumlah Pos UKK yang terbentuk
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
1
Kerja Puskesmas (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada
kurun waktu satu tahun

4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
mendapat skrining kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal satu
kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
 Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /
yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
 3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang
dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di
wilayah kerja Puskesmas minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun

4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah posyandu lansia yang mendapat
pelayanan kesehatan

JUMLAH
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
Sekolah Kesehatan (kelas 1) dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
penjaringan Kesehatan ( kelas 7) dan mulut siswa SMP adalah persentase
siswa SMP yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
dari petugas puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun

JUMLAH

7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat

Cakupan UKGM adalah persentase UKBM
yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu setahun
 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang
menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan
gigi pada murid kelas 1

3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan mulut siswa SD adalah persentase
siswa SD yang mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dari petugas
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun

4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD/MI
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi adalah persentase siswa
SD/MI yang mendapatkan penanganan
berupa perawatan gigi oleh Petugas di
Puskesmas

JUMLAH

TOTAL UKM PENGEMBANGAN

UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan yang
DTP) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4. Cakupan kunjungan IGD
Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang pasien
untuk tujuan pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan gigi pada pasien
Kunjungan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) adalah kunjungan pasien baru
pada salah satu bagian dirumah
sakit/puskesmas yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang
menderita sakit dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas DTP) kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.

1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
Presentase kelengkapan pengisian
rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi
dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap,
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.

3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat
Darurat (IGD), dengan wewenang
penuh yang dipimpin oleh dokter.

Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
Cakupan asuhan keperawatan pada
individu pada pasien rawat inap adalah
presentase jumlah pasien rawat inap
yang mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam periode
satu tahun
 2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) Persentase pemakaian tempat di
puskesmas rawat inap pada satuan
waktu tertentu ( 1 tahun )

3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) Rata-rata lamanya pasien dirawat .

JUMLAH
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu Jumlah pasien rawat jalan dalam
gedung yang mendapat asuhan
keperawatan individu langsung oleh
perawat

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Jumlah keluarga yang mendapat
asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatannya,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
TBC , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Cakupan hasil akhir tingkat
kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita
Hipertensi , setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali kunjungan .

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat
ODGJ yang mendapat askep keluarga . kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) ,
setelah mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
 6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Jumlah kelompok Resiko tinggi
( prolanis, kelompok bumil resti, █(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja p
kelompok balita resti dll) yang yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu
tahun)/█(Kelompok
mendapat askep kelompok oleh petugas resiko tinggi yang ada dan tercata
buku register kelompok resti di puskesmas @pada kuru
puskesmas
1 tahun )x 100%

7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk

8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persentase kunjungan pasien ke Sentra
keperawatan aktif adalah Jumlah
kunjungan pasien ke Sentra
Keperawatan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif, promotif,
caretif atau rehabilitatf di puskesmas,
dimana hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang
tahun.

JUMLAH
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas

Tersedianya obat dan vaksin indikator

di Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 20
item obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam injeksi 5 mg/l
6. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet
40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/ Metformin
11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat injeksi 20
% 13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg
tab 17. Tablet tambah darah

18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib

20. Vaksin td
 2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persentase penggunaan antibiotik pada
1.ISPA nin pneumonia 2. penatalaksanaan kasus ISPA non-
Myalgia 3. pneumonia, diare non spesifik,
Diare non spesifik penggunaan injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan
rerata item obatperlembar resep di
puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA
non-pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional)
FKTP

JUMLAH
PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah kunjungan
pasien ke puskesmas keseluruhan

JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
 2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan R
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikato
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2

: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
menkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

TARGET CAKUPAN
CARA PERHITUNGAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL SUB VARIABEL
4 5 6 7

persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh

pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @"
kerja Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di #DIV/0! x
wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%

persen (%) 0 0

█("Jumlah ibu bersalin yang" @"

ditolong oleh tenaga kesehatan" @"
di wilayah kerja Puskesmas" @" pada
kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah
seluruh sasaran" @" ibu bersalin di #DIV/0! x
wilayah" @" kerja Puskesmas pada "
@"kurun waktu satu tahun" ) x 100%
 persen (%) 0 0
█("Jumlah komplikasi kebidanan "
@"yang mendapatkan
penanganan" @" definitif di
wilayah kerja" @" Puskesmas pada
kurun " @"waktu satu #DIV/0! x
tahun" )/█("20% jumlah ibu hamil"
@" yang ada di wilayah " @"kerja
Puskesmas dalam " @"kurun waktu
satu tahun" ) x 100%

persen (%) 0 0
█("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali
pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh #DIV/0! x
ibu bersalin " @"di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam
kurun waktu satu tahun" ) x 100%

persen (%) 0 0
█("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di
wilayah " @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu
tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin di wilayah" @" kerja
Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu tahun" ) x 100% #DIV/0! x

█("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan persen (%) 0 0

Kunjungan Neonatus" @" pada masa 6-48 jam setelah lahir
" @"sesuai standar di wilayah kerja " @"Puskesmas dalam
waktu satu tahun" )/█("Seluruh sasaran bayi di " #DIV/0! x
@"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu
tahun " ) x 100%

█("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3

persen (%) 0 0
kali pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @"
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari " @"sesuai standar di
wilayah kerja" @" puskesmas dalam waktu satu tahun #DIV/0! x
" )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah kerja
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x
100%
 persen (%) 0 0
█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang
ditangani " @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
kurun waktu satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi "
@"yang ada di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam #DIV/0! x
kurun" @" waktu satu tahun " ) x 100%

persen (%) 0 0

█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan

kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @" #DIV/0! x
wilayah kerja pada kurun" @" waktu tertentu" )/█("Jumlah
seluruh sasaran " @"bayi di wilayah kerja " @"puskesmas
dalam " @"kurun waktu satu tahun " ) x 100%

persen (%) 0 0

█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh pelayanan #DIV/0! x

anak " @"balita sesuai standar disuatu" @" wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak
balita" @" di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" ) x 100%
#DIV/0!

persen (%) 0 0
█("Jumlah PUS yang mengguanakan "
@"kontrasepsi di wilayah kerja Puskesmas" @"
dalam kurun waktu satu tahun" )/█("Seluruh PUS
#DIV/0! x
di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam" @" kurun
waktu satu tahun " ) x 100%
#DIV/0!
0 0
█("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD
" )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100% Persen (%) #DIV/0! x
 0 0
█("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang
mendapat IMD " )/█("Jumlah seluruh bayi" Persen (%) #DIV/0! x
@" baru lahir hidup" ) x 100%

0 0
Persen (%) #DIV/0! x

█("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih

mendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! x

█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita yang ada " x 100%

0 0
Persen (%) #DIV/0! x
 █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat
Badannya " )/█("Jumlah seluruh balita "
@"yang ditimbang – (balita tidak "
@"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)"
) x 100%

0 0
Persen (%) #DIV/0! x
█("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
" )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%

0 0

Persen (%) #DIV/0! x

6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6-59 bulan " x 100%

0 0

Persen (%) #DIV/0! x

ah remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
 0 0
Persen (%) #DIV/0! x

mil KEK " @"yang mendapat makanan" @" tambahan " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%

0 0

Persen (%) #DIV/0! x

kurus yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%

#DIV/0!
kali 0 0

#DIV/0!

Keluarga 0 0 #DIV/0!

h petugas/mitra kerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%

X
 Sekolah 0 0 #DIV/0!

mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%

TTU 0 0 #DIV/0!

apat" @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100% X
 Frekuensi 0 0 #DIV/0!
Penyuluhan

"Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%

orang X

0 0 #DIV/0!
en Puskesmas " @"yang mendapatkan KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
 Kali/frekuensi X
penyuluhan
kelompok

yuluhan kelompok di dalam " @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali (setahun)" x 100%0 0 #DIV/0!

Gedung/buah

0 0 #DIV/0! X
erja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas" ) x 100%
 Kunjungan
rumah

pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah" x 100%

0 0 #DIV/0! X

Rumah Tangga
ber PHBS

rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja puskesmas)/█(Seluruh rumah tangga@ yang ada di wilayah puskesmas) 0 0 #DIV/0! X
 Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri

█("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan

Siaga Aktif Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh
0 0 #DIV/0! X
Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" )x100%

Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri

0 0 #DIV/0! X
"Jumlah Posyandu strata Purnama dan
Mandiri" /"Seluruh Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%

Kali/Frekuensi

█("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah,

Camat/Lintas Sektor " )/"12 Kali" X100% 0 0 #DIV/0! X
 Kegiatan

█("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " 0 0 #DIV/0! X

@"dilaksanakan dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%

Orang

( kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" @

p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah kerja
Puskesmas" x 100%
0 0 #DIV/0! X

Jumlah jenis
media 0 0 #DIV/0! X

█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @"

untuk penyebar luasan informasi kesehatan
" )/█("5 jenis media (dalam gedung, luar gedung,"
@" media elektronik, medsos dan media
tradisional)" )x 100%
 Jumlah
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
█("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan selama satu
kegiatan " @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) tahun.
" )/"Jumlah Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas" x 100%

#DIV/0!

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

itas sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%

Persen
adapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang (%)@" di wilayah dan 0pada periode yang sama"
ada" 0 ) x 100% #DIV/0! X
@"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Jumlah desa 0 0 #DIV/0! X

an " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih,
Persen (%)" @"Pasar Shat, TFU0dan TPM di wilayah " @"Puskesmas
0 dan pada periode yang samaX " ) x 100%
#DIV/0!

#DIV/0!

x
 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TB " @"yang ada di wilayah kerja" @" pada kurun waktu satu tahun yang sama " ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

layah kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

ayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
ai standar" @" di fasyankes dalam kurun waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun yang sama " ) x 100%

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

Persen (%)@" balita di satu wilayah

i di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan penderita pneumonia" 0 0 yang sama" ) x#DIV/0!
kerja pada waktu 100%
X
 █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani " @"Dalam
1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur " x
100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

"Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%

run waktu tertentu" /█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu" @@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

(Jumlah kasus yang diperiksa kontak)/(Jumlah

kasus kusta)x 100 %
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
 (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah kasus
Kusta ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah rumah dan tempat umum yang

diperiksa @jentik dan hasilnya negatif tidak ada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah rumah dan
tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100
% █(Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan
@tatalaksana Filariasis )/█( Jumlah Kasus
Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

█("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah

mendapatkan " @"pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar " @"di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah
kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
100%

█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos

Pembinaan " @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja
Puskesmas " @"dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" )x 100 %
 █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS-PK
" @"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x
100%

█("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang

mendapatkan pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam
waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia "
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@"di wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%

█("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota " @"dalam waktu satu
tahun" )/█(Jumlah Total ODGJ Berat yang mengalami pemasungan @di wilayah
kerja Kab/Kota@ dalam kurun waktu satu tahun )x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

█("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja

Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran
bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun" )x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
" ) x 100%
 █(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib yang ke tiga
di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-empat

di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

ah@ kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah
Persen (%) kerja @Puskesmas
0 dalam kurun waktu
0 satu tahun ) x 100%
#DIV/0! X

█("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 "

@"yang mendapat imunisasi DT di wilayah kerja
Puskesmas " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah Ibtidaiyah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
(MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@ dalam
kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 yang mendapat
imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada kurun satu tahun )/█(Jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
█(Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat@ di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun )
x100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3, TT4,

TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja@ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@

Puskesmas pada kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh
Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu satu tahun ) x 100%

█("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam

kurun waktu satu tahun" )/"52 minggu " x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
 █(Jumlah STP yang dilaporkan Puskesmas @ pada kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu satu tahun)/(12 bulan ) x 100%

█(Jumlah KLB (Laporan W1) yang ditanggulangi@ dalam kurun

waktu satu tahun )/█(Jumlah KLB (Laporan W1) dalam @kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu satu tahun ) x 100%

#DIV/0!

#DIV/0!

█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya @di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun) x 100%

T; 100%
penyehat
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas @Puskesmas tradisional
di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional yang ada@ di wilayah 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
) x 100%
 T; 70%, puskesma
█(Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina @petugas
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
satu tahun )/█(Jumlah Penyehat Tradisional seluruhnya@ di 0 0 #DIV/0! X
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun ) x 100%

#DIV/0!

█( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah

kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x100%

#DIV/0!
pos UKK
█("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahunn ")
/█("1 (satu) pos 0 0 #DIV/0! X
UKK yang terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun " )x 100%

(Jumlah LAnsia yang mendapat skrining

kesehatan )/█(Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) X100 %
 orang

█(Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur ≥60 tahun ) )/█(Jumlah

sasaran lansia (umur ≥60 tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun )
0 0 #DIV/0! X
 lansia
█(Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan
@pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun d)/
(Jumlah lansia umur ≥70 tahun di)
0 0 #DIV/0! X

lansia
0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah siswa SMP yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
SMP yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@
waktu satu tahun ) x 100%

#DIV/0!

█(Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan@ di wilayah kerja

Puskesmas dalam kurun @waktu satu tahun)/█(Jumlah UKBM
yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@satu tahun ) x 100%
 █(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan
gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
siswa SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun@ waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan

gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun)/█(Jumlah siswa Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
SD yang berada di @wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu@ satu tahun ) x 100%

█(Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@

oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah siswa
SD/MI yang membutuhkan@ perawatan di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun ) x
100%

#DIV/0!
#DIV/0!
 █(Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas rawat jalan
@pada kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah kapitasi peserta JKN
dalam kurun @waktu satu tahun ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah Rekam Medis yang terisi lengkap dan benar @pada kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah seluruh kunjungan pasien ke
Puskesmas@ pada kurun waktu satu tahun )x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah kunjungan baru pasien rawat jalan klinik @gigi Puskesmas dan
jaringannya yang berasal dari @dalam wilayah kerja puskesmas dalam
k@urun waktu satu tahun)/█(4% jumlah penduduk dalam wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )x 100%

█(Kunjungan pasien baru IGD Puskesmas @baik dalam dan luar wilayah
puskesmas yang@ ditangani oeh puskesmas dalam kurun waktu@ satu
tahun )/(15 % kunjungann rawat jalan dalam satu tahun )

Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

 █(Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/█(Jumlah
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam kurun
waktu satu tahun @) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
 █(Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik gigi
puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam wilayah kerja
puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun )/█(4 % jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
penduduk dalam wilayah kerja@ puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun )x 100%

█(Kunjungan pasien baru IGD@ Puskesmas baik dalam dan luar wilayah
puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun waktu satu
tahun)/(15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun )
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

█(Jumlah pasien rawat inap (Baru dan Lama)@di

Puskesmas rawat inap yang mendapat Askep pada @kurun
waktu satu tahun)/█(Jumlah total pasien yang dirawat di Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas @rawat inap selama periode satu tahun ) x 100%
 (Jumlah hari perawatan)/█((Jumlah tempat tidur
tersedia x jumlah hari @ pada satuan waktu tertenu
@( dalam kurn waktu 1 tahun )) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

(Jumlah lama dirawat )/(Jumlah pasien keluar ( hidup+mati )) hari 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!
#DIV/0!

█(Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung

oleh perawat pada rawat jalan )/█(Jumlah pasien yang dilakukan
pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun) x
100%

█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di

wilayah kerja puskesmas)/█(Jumlah sasaran keluarga
yang bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam register Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun @)x
100%
█(Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi
kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun)/█(Seluruh keluarga Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
rawan yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
kurun waktu satu tahun ) x 100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di

wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)/█(Jumlah
keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di wilayahPersen (%) 0 0 #DIV/0! X
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun tahun )x100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita

hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
tahun )/█(Jumlah keluarga yang anggota keluarganya Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
@dalam kurun waktu satu tahun)x 100%

█(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah

kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
anggota keluarganya )
█(Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja puskesmas
yang mendapat askep@kelompok pada kurun waktu satu
tahun)/█(Kelompok resiko tinggi yang ada dan tercatat @pada Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
buku register kelompok resti di puskesmas @pada kurun waktu
1 tahun )x 100%

█(Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang

mendapat askep komunitas pada kurun waktu 1
tahun )/█(Jumlah desa atau RW atau Rt atau kelurahan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
@minimal 1 mendapat askep komunitas @dalam kurun waktu
1 tahun )x 100%

(Jumlah kunjungan pasien Sentra Keperawatan )/(10%

Jumlah kunjungan puskesmas ) x 100%
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

#DIV/0!

█(Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia di Puskesmas )/█(Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas yang melapor x jumlah total item @obat indikator dalam 1 tahun ) x
100 %
( Jumlah item obat yang sesuai dengan Fornas)/( Jumlah item
obat yang tersedia di Puskesmas)X 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X

(Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas)/(Jumlah item

obat yang tersedia di Puskesmas) x 100%

#DIV/0!

█(Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan

@laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun )/█(jumlah kunjungan pasien ke Puskesmas @dalam Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kurun waktu satu tahun) x 100%

#DIV/0!
#DIV/0!
 ayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
encapai target yang telah ditetapkan.

arkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

sikan dalam %)
1 Penyuluh
an PHBS
pada:

1.
Keluarga
2. Sekolah

3.
Tempat-
tampat
umum
 4.
Fasilitas
Kesehata
n

2 Cakupan
komunika
si
interpers
onal dan
konseling
(KIP/K)
3 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s

4 Cakupan
institusi
kesehatan
ber PHBS
5 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s

6 Cakupan
pemberd
ayaan
individu /
keluarga
melalui
kunjungn
rumah
7 Cakupan
pengkajia
n dan
pembinaa
an PHBS
di tatanan
Rumah
tangga

8 Cakupan
pembinaa
n
pemberd
ayan
masyarak
at dilihat
dari
persentas
e dari
strata
desa siaga
aktif,
purnama
dan
mandiri
9 Cakupan
pembinaa
n UKBM
dilihat
melalui
pesentase
posyandu
purnama
dan
mandiri
(posyand
u aktif)
10 Frekuensi
advokasi
puskesma
s ke
kepala
desa,
Camat
dan lintas
sektor

11 Frekuensi
penggala
nagn
komitmen