PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 160 /PKM SR/VI/2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Leni Rahmayani sebagai Dokter Umum

pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Suliya Wardi
T. Tgl Lahir : Meulaboh, 08 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Sisingamangaraja Desa Lapang Kec. Johan Pahlawan
Kab. Aceh Barat
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
Persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,20 November 2015

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee

dr. Leni Rahmayani

Nip: 198441101 201412 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : /PKM SR/V/2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Raihan Nabilla
T. Tgl Lahir : , 15 November 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln Khj Ahmad Dahlan
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melanjutkan
Pendidikan.

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 05 Mei 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM SR /III/ 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Titie Thalsania
T. Tgl Lahir : Meulaboh, 23 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Syiah Kuala Sua Ribee
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 105/60 mmHg
Golongan Darah :B
Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI .
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
Administrasi Pembinaan Wawasan Keunggulan.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 16 Maret 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR / XI / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Ikhsan sebagai Dokter Intership pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Faizal Harits Mulya
T. Tgl Lahir : Meulaboh, 28-05- 1990
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Jl. T. Nyak Arief No.24. Ujong Kalak, Aceh Barat
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI .
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melamar Pekerjaan
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 16 November 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Ikhsan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ XI/ 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.I k h s a n sebagai dokter Intensif UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Riza Ramadhan

T. Tgl Lahir : Meulaboh,07-02-1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Bakti Pemuda
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmhg
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk Melamar Pekerjaan
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,16 November 2015

Dokter yang memeriksa

dr. I k h s a n

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ XII/ 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ulfa Munijar

T. Tgl Lahir : Sigli, 11 Maret 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Padang
Tinggi Badan : 115 cm
Berat Badan : 20 kg
Denyut Nadi : 72/Menit
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Kelengkapan
Dokumen Haji.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 16 Desember 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ XII / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dzawil Fasya

T. Tgl Lahir : Meulaboh, 06 Mei 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kuta Padang
Tinggi Badan : 121 cm
Berat Badan : 20 kg
Denyut Nadi : 72/Menit
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Kelengkapan
Dokumen Haji.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 16 Desember 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip : 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ VI/ 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.Fakhri Rizqi

T. Tgl Lahir : Lamie,22 Februari 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Alue Bilie.Nagan Raya
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMAIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Penegak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ VI / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ilyas

T. Tgl Lahir : Tuwi Buya,23-3-2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tuwi Buya,Panton Reu
Tinggi Badan : 143,4 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Penegak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ VI / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M.Marfali
T. Tgl Lahir : Alue Bilie,04-05-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Meulaboh
Tinggi Badan : 154,5 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Penegak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ VI / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nuzul Wahyudi

T. Tgl Lahir : Sungai Mas,24-12-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sungai Mas
Tinggi Badan : 153,5 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Peregak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/VI/ 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ermanda
T. Tgl Lahir : Meutulang,28-09-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Meulaboh.Aceh Barat
Tinggi Badan : 137,2Cm
Berat Badan : 29 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Penegak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ VI / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : T.Zulfikar
T. Tgl Lahir : Keude Linteung,01-03-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Simpang 4.Nagan Raya
Tinggi Badan : 156,5 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah :-
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Penegak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ VI / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ikhsan.Z

T. Tgl Lahir : Jeuram,13-7-2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Jeuram.Nagan Raya
Tinggi Badan : 157,5 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah :-
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Mengikuti Lomba
Kompetisi Renggalak Penegak
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh,18 Juni 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zainah Nur

T. Tgl Lahir : Manggeng, 08 -06-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Nasional Lr. V Blang Pulo
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 128/82
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : KIR Haji
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 11 Februari 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hermijal
T. Tgl Lahir : Manggeng,10-10-1969
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ujong kalak
Tinggi Badan : 177 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 161/104
Golongan Darah :0

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : KIR Haji
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 11 Februari 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Raudhatul izati

T. Tgl Lahir : Meulaboh, 16 07- 2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ujong kalak
Tinggi Badan : 144 Cm
Berat Badan : 20 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah :0

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Setoran Haji.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 11 Februari 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Mulyani

T. Tgl Lahir : Krueng Cut, 26 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Iman Bonjol Lr. Usman Umar
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 100/70
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Setoran Haji.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 11 Februari 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anisah
T. Tgl Lahir : Alue Peudeung,31-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Suak Ribee
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :0

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Melamar Pekerjaan .

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 24 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eliza
T. Tgl Lahir : Meulaboh,12-11-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Kp.Pasir
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Melamar Pekerjaan

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Eriyanto
T. Tgl Lahir : Meulaboh, 07-September-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Pasir
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Melamar Pekerjaan .

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahmad Fadly

T. Tgl Lahir : Suak Sigadeng, 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Alamat : Suak Sigadeng
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Mengikuti PPS .

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nazaruddin
T. Tgl Lahir : Suak Ribee,26 November 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Suak Ribee
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Mengikuti PPS.

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zainudin Daud

T. Tgl Lahir : Suak Ribee,04-April-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Desa,Suak Ribee
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi

Administrasi Seleksi PPS .
 Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurbaiti
T. Tgl Lahir : Meulaboh,28-Mei-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa,Suak Indra Puri
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi
Administrasi Seleksi PPS .

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Khaidir Ansari

T. Tgl Lahir : Rambong Cut,02-09-1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS/GURU
Alamat : Suak Sigadeng
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi

Administrasi Seleksi PPS .
 Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 22 April 2013

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2013

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anwardi
T. Tgl Lahir : Pasi Kumbang,17 Juni 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Suak Sigadeng
Tinggi Badan : 164,8 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melengkapi

Administrasi Mengikuti PPS .

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 Meulaboh, 22 April 2013
Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ III / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asmidar
T. Tgl Lahir : Drien Rampak ,24 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln.Iman Bonjol no 63 Desa Seunebok
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/ 80 Mmhg
Golongan Darah :0

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melamar Pekerjaan
di BRI
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 23 Maret 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ III / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Asmidar
T. Tgl Lahir : Drien Rampak ,24 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln.Iman Bonjol no 63 Desa Seunebok
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/ 80 Mmhg
Golongan Darah :0

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Administrasi
Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 23 Maret 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ III / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai Kepala pada

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan
pahlawan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asmidar
T. Tgl Lahir : Drien Rampak ,24 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln.Iman Bonjol no 63 Desa Seunebok
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/ 80 Mmhg
Golongan Darah :0

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA

Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk : Melamar Pekerjaan
di BRI
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 23 Maret 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj.Siti Hawani

Nip: 19640707 200003 2 004
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 200 / PKM SR/ XII /2012

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Erwin Oes, SE

T. Tgl Lahir /Umur : Tapak Tuan, 14 Juli 1960

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Singgah Mata II

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 65 kg

Tekanan Darah : 130/ 90 Mmhg

Golongan Darah : B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Kir Haji

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 17 Desember 2012

Dokter yang memeriksa

dr.Hj.Siti Hawani
Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 201 / PKM SR/ XII /2012

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Hj.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Elly Yusdar, Ama.Pd

T. Tgl Lahir /Umur : Johan Pahlawan, 13 April 1961

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Singgah Mata II

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 160,5 cm

Berat Badan : 66 kg

Tekanan Darah : 140/ 90 Mmhg

Golongan Darah : O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Kir Haji

Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 17 Desember 2012

Dokter yang memeriksa

dr.Hj.Siti Hawani
Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Erna

T. Tgl Lahir /Umur : Padang Sikabu,16 Juli 1989

Pekerjaan : Exs Mahasiswi

Alamat : Padang Sikabu

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 154Cm

Berat Badan : 42 Kg

Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg

Golongan Darah : A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi Surat
Izin Perawat (SIP)
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 04 Januari 2011

Dokter yang memeriksa

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rizana

T. Tgl Lahir /Umur : Meulaboh, 12 Februarii 1983

Pekerjaan : Exs Mahasiswi

Alamat : Suak Sigadeng

Jenis Kelamin : Perempuan
 Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 43 Kg

Tekanan Darah : 120/ 90 Mmhg

Golongan Darah : B

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
persyaratan Admintrasi CPNS
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 21 Februari 2011

Dokter yang memeriksa

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011
 Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mira Afridayanti

T. Tgl Lahir /Umur : Banda Aceh , 17 April 1993

Pekerjaan : Siswi

Alamat : Jln. Syah kuala Suak Ribee

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 50 Kg

Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg

Golongan Darah : A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Masuk ke Perguruan
Tinggi
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 14 Februari 2011

Dokter yang memeriksa

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desi Mardaleni

T. Tgl Lahir /Umur : Alue Bilie, 12-12-1986

Pekerjaan : Exs Mahasiswi

Alamat : Drien RAmpak

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 152 Cm

Berat Badan : 50 Kg

Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg

Golongan Darah : A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
Pengurusan SIB
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 24 Januari 2011

Dokter yang memeriksa

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yeni Sri Rahayu.Amd.Keb

T. Tgl Lahir /Umur : Sinabang , 07 Maret 1989

Pekerjaan : Exs Mahasiswi

Alamat : Desa Paya Peunaga Kecamatan Meureubo

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 58 Kg

Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg

Golongan Darah : O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
persyaratan Admintrasi Surat Izin Bidan (SIB)
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Meulaboh, 25 Februari 2011
Dokter yang memeriksa

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ida Afrida.Amd.Keb

T. Tgl Lahir /Umur : Meulaboh, 24 November 1988

Pekerjaan : Exs Mahasiswi

Alamat : Desa Paya Peunaga Kecamatan Meureubo

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 57 Kg

Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg

 Golongan Darah : A

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
persyaratan Admintrasi Surat Izin Bidan (SIB)
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 25 Februari 2011

Dokter yang memeriksa

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ II / 2011

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Milawati ,Amd.Keb

T. Tgl Lahir /Umur : Langung,05 Februari 1986

Pekerjaan : Exs Mahasiswi

Alamat : Desa Langung Kecamatan Meureubo Kab.Aceh Barat

Jenis Kelamin : Perempuan

Tinggi Badan : 156 Cm

Berat Badan : 48 Kg

Tekanan Darah : 120/ 80 Mmhg

Golongan Darah : AB

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
persyaratan Admintrasi PTT
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 24 Februari 2011

Dokter yang memeriksa
Dr. Siti Hawani
Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM SR/ IV / 2015

Yang bertandatangan dibawah ini : dr.Siti Hawani sebagai dokter pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) Suak Ribee Kecamatan Johan pahlawan,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wildanul urwa

T. Tgl Lahir /Umur : Kampong Cot, 22 Maret 2003

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Lr. Aneuk Agam NO. 04 Suak Raya

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tinggi Badan : 143 Cm

Berat Badan : 47 Kg

Denyut Nadi : 80/Menit

Golongan Darah : O

Setelah diperiksa kesehatannya dengan teliti pada hari ini ternyata kesehatannya
SEHAT JASMANI DAN ROHANI DAN TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk: Melengkapi
Administrasi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Sekolah Al-Athiyah.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 24 April 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Hj. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh
SURAT PERNYATAAN
NO. /PKM.SR/II/2015

Kepada UPTD Puskesmas Suak Ribee Kabupaten Aceh Barat :

Nama :
Nip :
Pangkat :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :

Menyatakan benar bahwa yang namanya tersebut di atas staf UPTD Puskesmas Suak
Ribee Kabupaten Aceh Barat dan masih aktif sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Meulaboh, Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee
Kabupaten Aceh Barat

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

SURAT PERNYATAAN
NO. /PKM.SR/II/2015

Kepada UPTD Puskesmas Suak Ribee Kabupaten Aceh Barat :

Nama :
Nip :
Pangkat :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :

Menyatakan benar bahwa yang namanya tersebut di atas staf UPTD Puskesmas Suak
Ribee Kabupaten Aceh Barat dan masih aktif sampai sekarang.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Meulaboh, Februari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee
Kabupaten Aceh Barat

Dr. Siti Hawani

Nip.19640707 200003 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUAK RIBEE
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
M E U LA B O H
Jl. Kuta Paya, Suak Ribee Meulaboh

No : / PKM SR /II/2015 Meulaboh, 08 Januari 2015

Lamp : Kepada Yth
Perihal : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat
di
Meulaboh
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk perbuatan suarat izin

kerja. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan agar dapat

dikabulkan, atas perhatiannnya saya ucapkan terimakasih.

Permohon