PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 441/ /Yankes/2017

1. Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa, dengan ini
menerangkan :
a. N a m a : dr. ALEXSIUS HALIM
b. NIP/NRPTT : -
c. Pangkat/Gol.Ruang : -
d. Jabatan : Dokter PTT UPT. Puskesmas Perawatan Plus Lahewa
Dengan ini menerangkan :
a. N a m a : Ribcha Srinia Shinta Zalukhu
b. Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 23 Februari 1999
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Pelajar
e. Alamat tinggal : Kelurahan Lahewa

Menurut pemeriksaan kami, yang bersangkutan ternyata berbadan :

SEHAT / TIDAK SEHAT. *)

2. Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat untuk keperluan :

Untuk Kelengkapan Berkas

Lahewa, 05 Mei 2017

An. Kepala UPT. Puskesmas Lahewa
Dokter Pemeriksa,

dr. Alexsius Halim

Catatan :
1. Tinggi Badan : 150 cm
2. Berat Badan : 40 kg
3. Gol. Darah :-
4. Telinga : Baik / Tidak Baik *)
5. Mata : Baik / Tidak Baik *)
6. Rontgen : Tidak Perlu / Perlu *)
7. Tekanan Darah : 110/70 MmHg
*) coret yang tidak perlu.