PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ino Dwi Priyatna T dokter Puskesmas
Peusangan Selatan Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : MAULIDA MISQA

Tempat / tgl. lahir : Desa Pulo Harapan, 25 Mei 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pulo Harapan Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Gol. Darah :O

Setelah diadakan pemeriksaan badan atas dirinya, dinyatakan berbadan SEHAT

Untuk:
========= KELENGKAPAN ADMINISTRASI
MELANJUTKAN PENDIDIKAN ========

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Geulanggang Labu, 02 Mei 2017

dokter yang memeriksa

dr. Ino Dwi Priyatna T

Nrptt. 01.1.0057001
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Eka Asriani Dewi dokter Puskesmas Peusangan
Selatan Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : SUBKI
Tempat / tgl. lahir : Rangkileh, 14 Mei 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ustadz/Mubaligh
Alamat : Desa Me Rayeuk Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Gol. Darah :A

Setelah diadakan pemeriksaan badan atas dirinya, dinyatakan berbadan SEHAT

Untuk:
========= KELENGKAPAN ADMINISTRASI
CALON JAMAAH HAJI ========

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Geulanggang Labu, 03 Mei 2017

dokter yang memeriksa

dr. Eka Asriani Dewi

Nrptt. 01.01.0056101
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Eka Asriani Dewi dokter Puskesmas Peusangan
Selatan Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : EVA MUTIA

Tempat / tgl. lahir : Blang Mane, 06 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Honorer
Alamat : Desa Blang Mane Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Gol. Darah :O

Setelah diadakan pemeriksaan badan atas dirinya, dinyatakan berbadan SEHAT

Untuk:
========= KELENGKAPAN ADMINISTRASI
MELAMAR PEKERJAAN ========

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Geulanggang Labu, 13 April 2017

dokter yang memeriksa

dr. Eka Asriani Dewi

Nrptt. 01.01.0056101
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 812 /

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nurrahmi dokter Puskesmas Peusangan Selatan
Kecamatan Peusangan Selatan Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asrunalisa
Tempat / tgl. lahir : Darul Aman, 22 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Uteuen Gathom Kec. Peusangan Selatan Kab. Bireuen
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Gol. Darah :O

Setelah diadakan pemeriksaan badan atas dirinya, dinyatakan berbadan SEHAT

Untuk:
========= KELENGKAPAN ADMINISTRASI
MELAMAR PEKERJAAN ========

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Geulanggang Labu, 06 April 2017

dokter yang memeriksa

dr. Nurrahmi
Nip. 19800625 201406 2 001