PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta desa payung kecamatan payung

SURAT KETERANGAN DOKTER

No :1.2.171/ IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Sherly Agnesia Br Perangin-angin. Dokter
Pemerintah pada Puskesmas Payung, menerangkan dengan ini serta mengingat sumpah
(janji) sewaktu menerima jabatannya telah memeriksa diri :
Nama : Meiji Martinus Keliat
Tempat / Tgl. Lahir : Payung,25-05-1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Payung,Kec.Payung,Kab.Karo
Dan ternyata sehat Jasmani dan Rohani untuk : Melengkapi berkas perkawinan

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 Kg

Payung, 17 September 2019

Dokter tersebut

Dr Sherly Agnesia br Perangin-Angin

NIP. 198806022019032005
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta desa payung kecamatan payung

SURAT PERINTAH TUGAS

No :440.58/ SPT / VI / 2018

1.Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :

No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 Daud Bangun 19640126 198803 1 003 Penata Tk.I – III/d Staf Pusk Payung
2 Primadona br Bangun 19721231 199203 2 010 Penata Tk.I - III/d Staf Pusk Payung

2.Untuk : Mengikuti Pertemuan Workshop Petugas Imunisasi dalam rangka Kampanye

Dan Intoduksi MR Pelaksana Imunisasi Petugas Kesehatan ( Dokter/Perawat
/Bidan ) Tingkat Kab/Kota GAVI CESAP Prov Sumatera Utara

3.Selama : 2 (dua) Hari ,terhitung mulai tanggal 25 s/d 26 Juni 2018

4.Tempat Tujuan :Hotel Suit Pakar Jln.Jamin Ginting, Raya Berastagi
5.Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan dengan sebaikbaiknya.

Payung, 23 Juni 2018

Kepala Puskesmas Payung,

Dr. FLORENCIA GLOSINIA

NIP: 197507172008012002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
U PTD KESEHATAN PUSKESMAS PAYUNG
DI – PAYUNG

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 2.1.45/UPTD/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Dr. Fredy Aslan

JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Payung

Menerangkan bahwa :

Nama : NASRI PELAWI

Tempat / Tanggal lahir : PERBAJI, 15 Oktober 1981
NIK : 1206171510830001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Pekerjaan Semasa Hidup : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat Semasa Hidup : Desa Perbaji, Kecamatan Tiganderket, Kabupaten Karo

Penduduk dan bertempat tinggal di Desa Perbaji, kecamatan Tiganderket, Kabupaten Karo. Benar telah
Meninggal Dunia pada Hari Kamis Tanggal, 5 Oktober 2017, dan telah dikebumikan pada Hari Jumat
tanggal, 6 Oktober 2017 di Desa Perbaji, Kecamatan Tiganderket, Kabupaten Karo.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Payung, 11 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Payung

( Dr. Fredy
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta desa payung kecamatan payung

SURAT KETERANGAN DOKTER

No :1.2.161/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Aguste Comte Bangun. Dokter Pemerintah
pada Puskesmas Payung, menerangkan dengan ini serta mengingat sumpah ( janji ) sewaktu
menerima jabatannya telah memeriksa diri :
Nama : Sri Wahyuni
Tempat / Tgl. Lahir : Batukarang, 31 Mei 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Batukarang,Kec.payung,Kab.karo
Dan ternyata sehat Jasmani dan Rohani untuk : Melengkapi berkas untuk melanjutkan ke
perguruan tinggi.
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 44 Kg

Payung, 05 Agustus 2019

Dokter tersebut

Dr.AGUSTE COMTE BANGUN

NIP: 19780802 200801 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta desa payung kecamatan payung

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / VIII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Florencia Glosinia. Dokter Pemerintah pada
Puskesmas Payung, menerangkan dengan ini serta mengingat sumpah ( janji ) sewaktu
menerima jabatannya telah memeriksa diri :
Nama : Pedrianta Sembiring
Tempat / Tgl. Lahir : Payung, 30 November 1996
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Gurukinayan, Kec Payung , Kab.Karo
Dan ternyata sehat Jasmani dan Rohani untuk : Melengkapi berkas pembuatan STRTTK
Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan :
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tidak Buta Warna

Payung, 14 Agustus 2019

Dokter tersebut

dr. FLORENCIA GLOSINIA

NIP: 197507172008012002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta desa payung kecamatan payung

SURAT KETERANGAN
Nomor : /VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Florencia Glosinia
Nip : 197507172008012002
Jabatan : Kepala Puskesmas Payung

Menerangkan bahwa:
Nama : Pedrianta Sembiring
Nip :-
Jabatan : Staf Puskesmas Payung

Adalah benar-benar Bekerja di Puskesmas Payung Kecamatan Payung Kabupaten Karo.

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Payung, 14 Agustus 2019

KEPALA PUSKESMAS PAYUNG

dr. FLORENCIA GLOCINIA

Nip : 197507172008012002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jalan rumah kuta desa payung kecamatan payung

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor :1.2.136/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Florencia Glosinia
Nip : 197507172008012002
Jabatan : Kepala Puskesmas Payung

Menerangkan bahwa:
Nama : ADE SERLI BR.TARIGAN
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Perlu diberikan istirahat karna sakit selama 2 hari terhitung dari ( 24 Juni 2019 s/d 25 Juni 2019)
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya

Payung, 24 Juni 2019

Kepala puskesmas payung

Dr. FLORENCIA GLOSINIA

NIP: 197507172008012002