PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /IX/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : FITRIANINGSIH

Tempat Tanggal Lahir : SERUI, 28 MARET 1998

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : JL.BELUT EXPO WAENA

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk : MEMBUAT SIK (SURAT IJIN KERJA)

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 156 Cm
 Berat Badan : 45 Kg
 Golongan Darah : “B“
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 79 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 18 SEPTEMBER 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. FITRI ANGGRAENI

NIP.19881221 202021 2 001.
*coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /XI/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : ANISA PUTERI TILAMSARI

NIK : 9171036907940001

Tempat Tanggal Lahir : Jayapura, 29 Juli 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Dokter Internship

Alamat : Perum. Grand Efata V Doyo Baru

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
pengobatan atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai
pengobatan/perawatan atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk: MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBUATAN
SIP

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 158 Cm
 Berat Badan : 43 Kg
 Golongan Darah : “B“
 Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
 Nadi : 96 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 02 November 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. RAEHANA
NIP. 19750722 200501 2 014
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ / VII /2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : ALAISYA PUJA DJAFAAR

NIK : 9171056102030002

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 21-02-2003

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : JL. BIAK KOMP. SMA N 1 JAYAPURA

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan Buta Warna

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk: SEBAGAI PERSYARATAN MELANJUTKAN
PENDIDIKAN

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
 Tinggi Badan : 160 Cm
 Berat Badan : 44 Kg
 Golongan Darah : “A”
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 89 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Tes Buta Warna : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 10 JULI 2021
Dokter Pemeriksa,

dr. FITRI ANGGRAENI

No. 44/Sip.Dr/VI-DPM&PTSP/2018.
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ 52 / V /2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : ILHAM MAULANA YUSUF

Tempat Tanggal Lahir : JAKARTA, 04-12-1987

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : BUMN

Alamat : SENTANI

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan Buta Warna

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk: UNTUK MENIKAH

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
 Tinggi Badan : 177 Cm
 Berat Badan : 82 Kg
 Golongan Darah : “ B ”
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Tes Buta Warna :

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 27 Mei 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. OKTAVIANA M. IRIANI

 No.66/Sip.Dr/TP.I/XII-DPM&PTSP/2019.
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ 313 / IV /2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : MERIYANTI H. NEGARA

Tempat Tanggal Lahir : BIAK, 04-05-1973

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PNS

Alamat : PADANG BULAN

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan Buta Warna

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu

c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk: PENGURUSAN SIPB.

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
 Tinggi Badan : 160 Cm
 Berat Badan : 59 Kg
 Golongan Darah : “O”
 Tekanan Darah : 128/90 mmHg
 Nadi : 92 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 30 April 2021

Dokter Pemeriksa,
 dr. OKTAVIANA M. IRIANI
No.66/Sip.Dr/TP.I/XII-DPM&PTSP/2019.
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ 312 / IV /2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : MARIA ADVENSIA

Tempat Tanggal Lahir : WITIHAMA, 08 DESMBER 1996

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : JL. DIKLAT KOTARAJA DALAM

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan Buta Warna

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu

c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk: PENGURUSAN LAIK SEHAT

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
 Tinggi Badan : Cm
 Berat Badan : Kg
 Golongan Darah : “O”
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 30 April 2021

Dokter Pemeriksa,
 dr. OKTAVIANA M. IRIANI
No.66/Sip.Dr/TP.I/XII-DPM&PTSP/2019.
PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /VII/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : COSTANTINUS OEI

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 30 JULI 1966

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : ASN

Alamat : PADANG BULAN

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara

e. Memenuhi persyaratan untuk : MELANJUTKAN PENDIDIKAN DI UNIVERSITAS

CENDERAWASIH

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 170 Cm
 Berat Badan : 86 Kg
 Golongan Darah : “A“
 Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
 Nadi : 80 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 14 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. RAEHANA
 NIP. 19750722 200501 2 014

*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /IX/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : MEGAWATI PUTRI ANWAR BETTA

NIK : 9171026710940002

Tempat Tanggal Lahir : BIAK, 27 OKTOBER 1994

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : CPNS

Alamat : FURIA KOTARAJA

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu

c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara

e. Memenuhi persyaratan untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN PENGANGKATAN

CPNS MENJADI PNS PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 159 Cm
 Berat Badan : 60 Kg
 Golongan Darah : “ B “
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 28 September 2021

Dokter Pemeriksa,
 dr. RAEHANA
NIP. 19750722 200501 2 014
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /VII/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : KUNCORO HARI MUKTI

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 26-11-1998

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : ‘-‘

Alamat : BTN SKYLINE INDAH BLOK D.20

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk : MELAMAR PEKERJAAN DI BPN

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 167 Cm
 Berat Badan : 56 Kg
 Golongan Darah : “-“
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 90 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 17 JULI 2021

Dokter Pemeriksa,
 dr. Fitri Anggraeni Kastella
NIP.198812212020102001
*coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/103/VII/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : YOLANDA MULDER

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 07 MARET 1998

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : KELURAHAN ASANO

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

f. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

g. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
h. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
i. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
j. Memenuhi persyaratan untuk : MASUK KANTOR

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : Cm
 Berat Badan : Kg
 Golongan Darah : “O“
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 06 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. RAEHANA
NIP. 19750722 200501 2 014
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /VII/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : MEGAWATI PUTRI ANWAR BETTA

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 22 JULI 2006

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : JL. PERAHU PADANG BULAN

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan atau
ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk : MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 149 Cm
 Berat Badan : 48 Kg
 Golongan Darah : “ “
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 06 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. RAEHANA
NIP. 19750722 200501 2 014
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA SENTANI ABEPURA-PADANG BULAN, KEL.HEDAM TELP. (0967) 583274
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /VII/2021.

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa :

Nama : KUNCORO HARI MUKTI

NIK : 9171030907010005

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 09 JULI 2001

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : MAHASISWA

Alamat : GELANGGANG REMAJA EXPO

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT*

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan
atau perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan
atau ditolak sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk : MENGIKUTI SELEKSI KEMENKUMHAM

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : Cm
 Berat Badan : Kg
 Golongan Darah : “O“
 Tekanan Darah : 122 / 80 mmHg
 Nadi : 85 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 17 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. ANGGA WIDIANTO

No. 64/SIP.DR/VIII-DPM&PTSP/2021.
*coret yang tidak perlu