Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp.

0984-21846, Fax : 098423272,

email : bludrsudnabire@gmail.com Kode Pos : 98817 Nabire Papua

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 812-BLUD-RSUD-NBR / 167 / I / 2024

Yang bertandatangan di bawah ini, selaku dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Nabire, menerangkan bahwa dengan sesungguhnya, mengingat
sumpah yang di ucapkan pada saat menerima jabatan ini bahwa :
Nama : PAULUS TH WORUMBOY
Tempat / Tanggal Lahir : BIAK, 14 NOVEMBER1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PERAWAT
Alamat : JL. BRAWIJAYA RT/RW : 010/04,
KEL. MORGO, KEC. NABIRE, KAB. NABIRE,
PROV. PAPUA TENGAH
Nomor KTP/SIM : 9104011411930003

Pada hari ini telah dilakukan : Pemeriksaan Kesehatan Badan dan ternyata :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Cacat Fisik : ada / Tidak Ada*)
Buta Warna : ada / Tidak Ada*)
Dengan Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah : =O=

Surat keterangan kesehatan ini dipergunakan untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN

PEMBERKASAN NI PPPK 2023.
Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, terhitung mulai sejak tanggal dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Nabire
Pada Tanggal : 08 Januari 2024

Dokter yang memeriksa,

dr. Jerry Sampebuntu, Sp.PD

NIP. 19850114 201104 1 001