Surat Keterangan Kir

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM

Jl. TengkuPahlawan No. 051 TELP ( 0762 ) 62455 KOTA LAMA 28456
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-KDS/06/2022/54
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Helma Marini

NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Fitri Yuliani
Umur : 18 Tahun
Alamat : Sungai Kuti, Kec.Kuntodarussalam
Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk :

Melanjutkan Pendidikan
Hasil Pemeriksaan Fisik :

Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Gol. Darah : -
Tekanan darah : 104/73 Mmhg
Kota Lama, 28 Juni 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Helma Marini

NIP.19850420 201407 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-KDS/06/2022/014

Nama : dr. Harwento Eka Putra
NIP : 199010022020121008
Menerangkan bahwa :
Nama : Rendra Ramadhan
Umur : 18 Tahun
Alamat : Kel.Kota Lama, Kecamatan Kunto Darussalam

SEHAT / TIDAK SEHAT

Persyaratan Melamar Pekerjaan

Berat Badan : 75 Kg
Gol. Darah : -
Kota lama, 23 Juni 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Harwento Eka Putra

NIP. 199010022020121008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-KDS/06/2022/22

Nama : dr. Refni Oktaviani
Menerangkan bahwa :
Nama : Perry Lase
Umur : 31 Tahun
Alamat : PT. SAM II

SEHAT / TIDAK SEHAT
Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Berat Badan : 54 Kg
Gol. Darah : -
Kota lama, 18 Juni 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Refni Oktaviani

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-KDS/05/2021/91

NIP : 199010022020121008
Menerangkan bahwa :
Nama : YUL EFNI
Umur : 41 Tahun
Alamat : Kota Lama, Kec.Kunto Darussalam

SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk:
Persyaratan Menikah

Berat Badan : 65 Kg
Gol. Darah : -
Sudah di lakukan pemeriksaan Tripel Eliminasi
Kota lama,19 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

NIP. 199010022020121008
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/PKM-KDS/ 04 / 2020/119

Nama : dr. Arbi Rahmatullah
Menerangkan bahwa :
Nama : Nadya Rahmadani
Umur : 15 tahun
Alamat : Kota Lama Kec. Kunto Darussalam
Bahwa berdasarkan anamnesis, orang tersebut di atas mengaku baru

pulang dari Medan dan sudah disarankan untuk isolasi mandiri di
rumah selama 14 hari dan belum dapat beraktifitas/bekerja seperti
biasa.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

mestinya.
Kota lama, 15 April 2020

Dokter Pemeriksa
dr. Arbi Rahmatullah
Persyaratan Panwaslu
Kabupaten Rokan Hulu
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor: 440/PKM-KDS/04 /2021/03
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Staf Puskesmas Kunto

Darussalam, Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HENY DWI JAYANTI

Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : GURU
Alamat : INTAN JAYA
Telah diperiksa pada hari JUMAT tanggal 30 APRIL 2021

Dan ternyata yang nama tersebut diatas telah hamil 34-35 minggu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
Kota lama, 30 APRIL 2021
Dokter Pemeriksa Plh.KEPALA PUSKESMAS KUNTO

DARUSSALAM I
Resni Eflita,AMK
dr. Helma Marini
NIP.19850420 201407 2 001 NIP.19861006 201001 2 007


Nomor: 440/PKM-KDS/06/2020/04
Kami Menegaskan Pasien Dibawah Ini :
Menerangkan bahwa :
Nama : Parno
Umur : 60 tahun
Alamat : Kota Lama
Bahwa benar pasien tersebut sedang sakit,dan sudah 10 bulan ini

istirahat dirumah dan menggunakan oksigen.
Semoga surat keterangan ini dapat digunakan sebaik baiknya.
Atas perhatian nya kami ucapkan terima kasih.
Kota lama,15 Juni 2020
dr.Helma Marini
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/PKM-KDS/04/2018/654

Nama : dr. HELMA MARINI
NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : Desi Rianti
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kota Lama

SEHAT / TIDAK SEHAT
Melamar Pekerjaan
Harap yang berkepentingan maklum.

Berat Badan : 45 Kg
Gol. Darah : A
Pemeriksaan Bebas Narkoba : Negatif ( - )
Tekanan darah : 120 / 70 Mmhg
Kota lama, 05 Juli 2018

Dokter Pemeriksa
dr. Helma Marini

NIP.19850420 201407 2 0

Nomor : 440/PKM-KDS/ 03/ 2022/05

Nama : dr. Helma marini
Menerangkan bahwa :
Nama : Aqila
Umur : 8 bulan
BB : 7,6
TB : 56cm
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : -
Alamat : kota intan Kec.Kunto Darussalam
Berdasarkan pemeriksaan jasmani saat ini tidak ditemukan gejala dan

tanda infeksi COVID-19 dan selanjutnya saat ini dinyatakan sehat.
Namun pasien belum dilakukan RAPID TEST/PCR.

Persyaratan Melalukan Perjalanan pulang kampung ke malang
Kota Lama, 25 maret 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

Nomor : 440/PKM-KDS/05/2021/134

NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : M.ADELIN
Umur : 21 Tahun
BB : 51 kg
TB : 153 cm
Golongan Darah : O
Tekanan Darah : 120/70 Mmhg
Alamat : KOTALAMA,KEC.KUNTO DARUSSALAM

Melakukan Perjalanan Ke MEDAN
Kota lama, 08 MEI 2021

Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

Melakukan Perjalanan Ke Kota Samosir.
Kota lama, 24 Desember 2020

Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

Nomor : 440/PKM-KDS/05/2021/063

Nama : dr.Harwento Eka Putra
NIP : 19901002202021008
Menerangkan bahwa :
Nama : M.ADELIN
Umur : 21 Tahun
BB : 51 kg
TB : 153 cm
Golongan Darah : O
Alamat : Limau Manis, Kec.Kunto Darussalam

tanda infeksi COVID-19 dan selanjutnya saat ini pasien dinyatakan
sehat. Namun pasien belum dilakukan RAPID TEST/PCR.

Melakukan Perjalanan Ke Kota Medan
Kota lama, 21Mei 2021

Dokter Pemeriksa

NIP.19901002202021008

Nomor : 440/PKM-KDS/12/2020/090

NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : BETRAND SIANTURI
Umur : 14 Tahun
BB : 36 kg
TB : 153 cm
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : 122/ 67 Mmhg
Alamat : PT. SJI Kota Lama, Kec.Kunto Darussalam



Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

Nomor : 440/PKM-KDS/12/2020/091

NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : FRISKA NATALIA Br SIANTURI
Umur : 11 Tahun
BB : 35 kg
TB : 132 cm
Golongan Darah : -



Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

Nomor : 440/PKM-KDS/12/2020/092

NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : JUNSTAR SIANTURI
Umur : 9 Tahun
BB : 41 kg
TB : 115 cm
Golongan Darah : -
Suhu : 35,7c



Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

Nomor : 440/PKM-KDS/12/2020/093

NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama : AVAN LOIS SIANTURI
Umur : 3 Tahun
BB : 15 kg
TB : 93 cm
Golongan Darah : -
Suhu : 36,2c



Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

Nomor : 440/PKM-KDS/12/ 2020/186

Nama : dr. Arbi Rahmatullah
Menerangkan bahwa :
Nama : Zul Fahmi
Umur : 47 Tahun
BB : 63 kg
TB : 165 cm
Golongan Darah : -
Alamat : Kota Lama Kec. Kunto Darussalam

Pasien Telah di Lakukan Pemeriksaan RAPID TEST Dengan Hasil Non-
Reaktif.

Persyaratan Melakukan Perjalanan ke Batam

Dokter Pemeriksa
dr. Helma marini

NIP.19850420 201407 2 001

tanda infeksi COVID-19 dan saat ini pasien dinyatakan sehat,pasien
sudah dilakukan RAPID TEST/PCR dan hasilnya Non Reaktif

Nomor : 440/PKM-KDS/05/2021/63

NIP : 199010022020121008
Menerangkan bahwa :
Nama : M.ADELIN
Umur : 21 TAHUN
BB : 51 Kg
TB : 153 cm
Golongan Darah : O
Tekanan Darah : 100/90
Alamat : Kotalama,kec.Kunto darussalam

Kota Lama, 21 mei 2021

Dokter Pemeriksa

NIP.199010022020121008
+

Nama : dr.Tri Indriani
NRPTT : 04.1.0055112
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
SEHAT / TIDAK SEHAT

Berat badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Gol. Darah :
Tekanan darah : Mmhg
Kota lama,2015
Dokter Pemeriksa
dr.Tri Indriani
NRPTT.04.1.0055112
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 000/PKM- KDS/07/2013/.....
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kunto Darussalam

dengan mengikuti sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Cacat Jasmani / Rohani :
Tindik / Tato :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan diatas dinyatakan :
BERBADAN SEHAT / TIDAK BERBADAN SEHAT, untuk

keperluan : ......................................................................................................................
..................................................................................Nomor : 000 /PKM-

KDS/08/2013/.....
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota lama, ……………... 2013
Kepala UPTD PuskesmasKunto Darussalam

Dokter Pemeriksa
dr.DARMADI LUBIS
NIP. 19791110 200902 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 000 /PKM- KDS/08/2013/.....
Kepala Puskesmas Kunto Darussalam dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Janes Sibarani
Umur :32 Tahun
Alamat : Jurong Sontang Kec.Bonai Darussalam
Benar telah datang dan terdaftar di register kunjungan Puskesmas Kunto
Darussalam pada hari senin tanggal 24juni 2013 sekitar jam 15.00 wib
dilayani oleh Perawat Puskesmas Kunto Darussalam.
Demikian Surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kota lama,27 Agustus 2013
KepalaPuskesmasKunto Darussalam
dr.DARMADI LUBIS
NIP. 19791110 200902 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : /440/TU I-I / /2014

Nama : dr.Darmadi Lubis
NIP :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat keterangan ini digunakan untuk :.......................................................................

………………………………………………………………………………………….

Berat badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Gol. Darah :
Kota lama,................... 2014

Dokter Pemeriksa,
dr.Ahmad Gozali Harahap
SURAT KETERANGAN
Nomor :/440/TU I-I / /2014

Nama : dr. Darmadi Lubis
NIP/NRPTT : 19791110 200902 1 001
Menerangkan bahwa :
Nama : SAFARI
Umur : 39 Tahun
Alamat : Desa Pasir Indah
Kec. Kunto Darussalam
Kab. Rokan Hulu
SEHAT / TIDAK SEHAT
Persyaratan Pencalonan BPD

Berat badan :53 Kg
Tinggi Badan :164 cm
Gol. Darah :
Kota lama,16 November 2014 Dokter

pemeriksa
SURAT KETERANGAN
Nomor : 000/PKM- KDS/ /2015/

Nama : dr. Helma Marini
NIP : 19850420 201407 2 001
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Berat badan :Kg
Tinggi Badan :cm
Gol. Darah :
Kota lama,............................2015
Dokter Pemeriksa
dr. Helma Marini

NIP.19850420 201407 2 001

Surat Keterangan Kir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Kir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU

UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Helma Marini

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Kota Lama, 28 Juni 2022

dr. Helma Marini

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Kota lama, 23 Juni 2022

dr. Harwento Eka Putra

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Kota lama, 18 Juni 2022

dr. Refni Oktaviani

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Kota lama,19 Mei 2021

dr. Harwento Eka Putra

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bahwa berdasarkan anamnesis, orang tersebut di atas mengaku baru

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana

Kota lama, 15 April 2020

dr. Arbi Rahmatullah

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Staf Puskesmas Kunto

Nama : HENY DWI JAYANTI

Telah diperiksa pada hari JUMAT tanggal 30 APRIL 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Kota lama, 30 APRIL 2021

Dokter Pemeriksa Plh.KEPALA PUSKESMAS KUNTO

NIP.19850420 201407 2 001 NIP.19861006 201001 2 007

SURAT KETERANGAN DOKTER

Kami Menegaskan Pasien Dibawah Ini :

Bahwa benar pasien tersebut sedang sakit,dan sudah 10 bulan ini

Kota lama,15 Juni 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan :

Hasil Pemeriksaan Fisik :

Kota lama, 05 Juli 2018

dr. Helma Marini

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/PKM-KDS/ 03/ 2022/05

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan pemeriksaan jasmani saat ini tidak ditemukan gejala dan

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Kota Lama, 25 maret 2022

dr. Helma marini

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berdasarkan pemeriksaan jasmani saat ini tidak ditemukan gejala dan

Kota lama, 08 MEI 2021

dr. Helma marini

Surat keterangan ini digunakan untuk :

Kota lama, 24 Desember 2020

dr. Helma marini