K O TA D E P O K PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jalan Raya Tapos Nomor 1 RT.005 RW.004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos
Kota Depok 16459 Jawa Barat, Telp : 021-84217220, Email : rsudasa@depok.go.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2.640 - RM

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Suryo Bagas Dewantoro
Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 06 Mei 2005

Umur : 18 Tahun

Alamat Lengkap : Perumahan Poondok sukmajaya Permai Blok G6 No. 7 Rt.

008/002 Kel. Sukmajaya Kec. Sukmajaya Kota Depok

Telah diperiksa kesehatannya, dengan hasil:

Berat Badan : 64 kg

Tinggi Badan : 174 cm

Tekanan Darah : 105/64 mmHg

Buta Warna : Tidak

Berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Sehat / Tidak Sehat, dan A
da / Tidak Ada Cacat pada badan-nya, sehingga memenuhi syarat untuk : Pendaftaran
POLTEKNAKER .
Demikian yang berkepentingan harap maklum.

Depok, 26 Juni 2023

RSUD ANUGERAH SEHAT AFIAT Depok
Dokter Pemeriksa,

dr. R. R. Dewi
NIP. 197702132007012010
SIP: 446/1605/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/X/2022
K O TA D E P O K PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ANUGERAH SEHAT AFIAT
Jalan Raya Tapos Nomor 1 RT.005 RW.004 Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos
Kota Depok 16459 Jawa Barat, Telp : 021-84217220, Email : rsudasa@depok.go.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2.641 - RM

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Evan Rasyid Ega Pratama
Tempat / Tanggal Lahir : Metro, 26 April 2005

Umur : 18 Tahun

Alamat Lengkap : Perum Irafael Lestari A-9 Rt.008/004 Kel. Kalibaru Kec.
Cilodong Kota Depok

Telah diperiksa kesehatannya, dengan hasil:

Berat Badan : 56 kg

Tinggi Badan : 166 cm

Tekanan Darah : 120/85 mmHg

Buta Warna : Tidak

Berdasarkan hasil pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Sehat / Tidak Sehat, dan A
da / Tidak Ada Cacat pada badan-nya, sehingga memenuhi syarat untuk : Mendaftar
Kuliah .
Demikian yang berkepentingan harap maklum.

Depok, 26 Juni 2023

RSUD ANUGERAH SEHAT AFIAT Depok
Dokter Pemeriksa,

dr. R. R. Dewi
NIP. 197702132007012010
SIP: 446/1605/SIPdokter/DPMPTSP/SIMPOK/X/2022