SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.Fitrah Hayati

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : RINALDI RIVELINO LUBIS

Tanggal Lahir : Sabang, 24-03-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jr.Babul iman, Gampong Kota bawah barat , Kec. Sukakarya, Kota
Sabang.

Tinggi Badan : “ 170 cm “ Golongan Darah :“B“

Berat Badan : “ 82 kg “ Buta Warna : tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat dengan tujuan :

====== Untuk Pendaftaran Caleg =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 21 Juli 2018

Dokter yang tersebut di atas

dr.Fitrah Hayati
NIP 19780328200942002
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR 812 / 1201 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Cut Dian Nurani Teo
Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : BUDI SAPUTRA

Tanggal Lahir : Lhoksemawe, 13 Desember 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : exs mahasiswa
Alamat : Ds, tapak gajah, Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 170 cm “ Golongan Darah : “B”

Berat Badan : “ 55 kg “

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

====== MELAMAR KERJA =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 3 November 2016

Dokter yang tersebut di atas

dr. Cut Dian Nurani Teo

NIP. 19800522 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR 812 / 1179 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Cut Dian Nurani Teo
Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : HARIYANTO
Tanggal Lahir : Matang Sentang, 13 September 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayaan
Alamat : Jr. Mata Ie, Gampong Ano Itam, Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 163,5 cm “ Golongan Darah : “A”

Berat Badan : “ 49 kg “

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

====== Keperluan membuat Kartu Tanda Penduduk =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 28 Oktober 2016

Dokter yang tersebut di atas

dr. Cut Dian Nurani Teo

NIP. 19800522 201412 2 001
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR 812 / 1177 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Cut Dian Nurani Teo
Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ADY SAFWAN

Tanggal Lahir : Lancok, 11 Februari 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jr. Bay Pass, Gampong cot ba’u, Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 167 cm “ Golongan Darah : “A ”

Berat Badan : “ 81 kg “

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

===== Untuk Keperluan Mengikuti Program Sertifikasi Guru dalam Jabatan di

Lingkungan Dinas Pendidikan Kota Sabang Tahun 2016 ======

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 27 Oktober 2016

Dokter yang tersebut di atas

dr. Cut Dian Nurani Teo

NIP. 19800522 201412 2 001
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA
BERENCANA
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / 02/ II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Rika Nanda Sari

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : NURHAFNI, S.Pd

Tanggal Lahir : Banda Aceh, 18 Juni 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jr. By Pass. Gampong Cot Ba’u, Kota Sabang

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, Pasien dalam keadaan Sakit dan
dinyatakan perlu Istirahat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

==== Pengurusan Cuti =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 02 Februari 2018

Dokter yang tersebut di atas

dr. Rika Nanda Sari

 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Cut Dian Nurani Teo
Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : HARDIANSYAH
Tanggal Lahir : Sabang, 01 Januari 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bakaran batu,Kel. Cot Ba’u, Kota Sabang.

Tinggi Badan : “ 165 cm “ Golongan Darah : “ A +”

Berat Badan : “ 55 kg “ Tes buta warna : tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

= Persyaratan POPDA =

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 9 Maret 2018

Dokter yang tersebut di atas

dr. Cut Dian Nurani Teo

NIP. 19800522 201412 1 001
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA
BERENCANA
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Titik Yuniarti, MKT

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Muhammad Zaky Aidil

Tanggal Lahir : Sabang,24 November 2006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gampong By Pass

Tinggi Badan : “ 144” cm “ Golongan Darah : “ B+ ”

Berat Badan :” 60” kg “ Tes buta warna : tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

=====Melanjutkan Pendidikan ======

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 06 Maret 2018

Dokter yang tersebut di atas

dr. Titik Yuniarti, MKT

NIP 19730610 200212 2 006
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR 812 / 781 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Titik Yuniarti, MKT

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : SRI MUTIA MAYLIANSA

Tanggal Lahir : Sabang, 10 November 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ex. Siswa
Alamat : Jurong Putro Haloh, Gampong Aneuk Laot, Kecamatan Sukakarya,
Kota Sabang.

Tinggi Badan : “ 152 cm “ Golongan Darah : “ A ”

Berat Badan : “ 45 kg “ Tes buta warna : -

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan:

====== Pendaftaran ke Perguruan Tinggi =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 12 Juli 2016

Dokter yang tersebut di atas

dr. Titik Yuniarti, MKT

NIP19730610 200212 2 006
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Titik Yuniarti, MKT

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ANIF
Umur : 33 Tahun
NIK :
Alamat : Gampong Aneuk Laot, Kecamatan Sukajaya,
Kota Sabang.

Benar bahwasanya yang bersangkutan menderita skizofrenia. Pasien menolak untuk

dibawa kerumah sakit jiwa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan

seperlunya

Sabang, 31 Maret 2017

Dokter yang tersebut di atas

dr. Titik Yuniarti, MKT

NIP19730610 200212 2 006
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / 342 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Winda Yunita

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : MAIDIA USMIATI

Tanggal Lahir : Sabang, 06 Mei 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jr. By Pass. Gampong Cot Ba’u, Kec.Sukajaya, Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 155 cm “ Golongan Darah : “ O ”

Berat Badan : “ 50 kg “ Tes buta warna : Tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat persyaratan untuk :

====== Mengurus Surat Izin Mengemudi (SIM) =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 15 April 2017

Dokter yang tersebut di atas
 dr. Winda Yunita
NR.PTT.814.1/237/2015

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / 734 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.Winda Yunita

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : RIA ENDANG RAMADHANI

Tanggal Lahir : Sabang, 26 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Ie-Meulee. Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 165 cm “ Golongan Darah : “ O ”

Berat Badan : “ 51 kg “ Tes buta warna : Tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat persyaratan untuk :

======= PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 23 Juni 2016

 Dokter yang tersebut di atas

dr. Winda Yunita

NR PTT.814.1/237/2015

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / 731 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.Winda Yunita

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : FARHAN NURFAJRI

Tanggal Lahir : Sabang, 01 Februari 2001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jr. Mulia–Gampong Cot Ba’u Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 157 cm “ Golongan Darah : “ O ”

Berat Badan : “48 kg “ Tes buta warna : Tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat persyaratan untuk :
======= Mengikuti PORSENI =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 23 Juni 2016

Dokter yang tersebut di atas

dr. Winda Yunita

NR PTT.814.1/237/2015
 PEMERINTAH KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / 369 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Cut Dian Nurani Teo
Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : CUT MEGA BALKIS

Tanggal Lahir : Surabaya, 22 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gampong Cot Ba’u, Kota Sabang

Pada hari ini telah dilakukan Pemeriksaan tersebut diatas, dan dinyatakan :
==== Golongan Darah “ A+” ====
surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan :
====== Mengurus KTP =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya
 Sabang, 26 April 2017
Dokter yang tersebut di atas

dr.Cut Dian Nurani Teo

NIP. 19800522 201412 2 001

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR 812 / 730 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.Cut Dian Nurani Teo

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : JULIAN.S.Kom
Tanggal Lahir : Sabang, 16 Januari 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : THL Dinas Pendidikan Kota Sabang
Alamat : Jr. Kebun Merica–Gampong Kota Bawah Barat-Kota Sabang

Tinggi Badan : “ 156 cm “ Golongan Darah : “ O ”

Berat Badan : “56 kg “ Tes buta warna : Tidak buta warna

Pada hari ini telah diperiksa kesehatan Pasien tersebut diatas, dan dinyatakan dalam keadaan
berbadan sehat, surat keterangan ini dibuat persyaratan untuk :
======= PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN =====

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya

Sabang, 29 Juni 2016

Dokter yang tersebut di atas
 dr.Titik Yuniarti, MKT
NIP.19730610 200212 2 006

PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT BA’U
Jln. By Pass Cot Ba’u Kota Sabang
E-mail : pkm.cot_bau@yahoo.co.id Kode Pos: 23522

Nomor : 800/ 051 /2017 Sabang, 13 Januari 2016

Sifat : Biasa Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) Ex Ketua Tim Penilai Angka Kredit
Perihal : Daftar Usulan Penetapan Kota Sabang
Angka Kredit Kenaikan Pangkat di-
Sabang

Bersama ini kami kirimkan Daftar Usulan penetapan Angka Kredit (DUPAK)
Pegawai Negeri Sipil dari UPTD Puskesmas Cot Ba’u Kota Sabang a/n, HAMIDAH, SKM.
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I, (III/b) Untuk Pengusulan PAK Kenaikan Pangkat
dari III/b menjadi III/c, dengan persyaratan sebagai berikut :
1. SK 80 %
2. SK 100 %
3. SK Terakhir
4. SK Fungsional
5. PAK Lama
6. NIP Baru
7. Karpeg
8. DP3 Tiga Tahun Terakhir
9. SKP, Capaian dan Penilaian Prestasi Kerja
10. CHPP
11. LKH
12. Dupak Tahun Berjalan beserta surat pernyataan

Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Cot Ba’u

Kota Sabang

YUDI FARIANSYAH, S.ST

NIP 19730417 199803 1 001