SPAJ:
(diisi jika status SPAJ masih Proposal)
No. Polis:
(diisi jika status Polis inforced)
(tgl-bln-tahun)
(tgl-bln-tahun)
e. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama masih memiliki keluarga inti, namun SAYA berkeinginan untuk menunjuk (Calon) Penerima
Manfaat selain keluarga inti, karena alasan sebagai berikut:
Demikian SAYA telah memberikan pernyataan dan keterangan dalam Surat Keterikatan Asuransi ini dengan sebenar-benarnya dan tanpa
unsur paksaan. SAYA tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa
(SPAJ) SAYA. SAYA menyetujui Surat Keterikatan Asuransi ini akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ SAYA pada
PT Prudential Life Assurance. SAYA memahami bahwa pertanggungan (dalam hal SPAJ disetujui) akan batal apabila keterangan,
pernyataan atau pemberitahuan yang SAYA sampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan tidak akan
diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.
Dinyatakan di:
Tanggal:
(tgl-bln-tahun)
Nama Jelas
Dokumen yang perlu dilampirkan jika pilihan b atau c:
1. Akta Kelahiran (Calon) Tertanggung/Peserta Utama
2. Bila berusia 17 21 tahun wajib melampirkan Akta Kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. KTP Orang Tua dari (Calon) Tertanggung/Peserta Utama
4. Kartu Keluarga yang mencantumkan hubungan antara (Calon) Pemegang Polis dan (Calon) Tertanggung/Peserta Utama
Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya Surat Keterikatan Asuransi ini dalam keadaan kosong menjadi
tanggung jawab (Calon) Pemegang Polis
*1-17060151*
1/1