Barcode form

Inform Concern
Form_01_IC SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Alamat :
Tgl Lahir : No Telp/HP :
Nomor e-KTP/NIK :
Hubungan dengan Pasien :

Saya yang bertandatangan dibawah ini merupakan pasien atau wakil/penanggung jawab pasien (“Saya”). Bahwa Saya melakukan
pendaftaran terhadap Pasien dengan data sebagai berikut:

Nama Pasien : No Klaim :

Tanggal Lahir : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Nama Fasilitas Kesehatan :
No e-KTP/NIK : No Rekam Medis :
No Polis : Kelas yang ditempati : Sesuai Plan yang Dimiliki
Tidak Sesuai Plan yang
Dimiliki
Alasan :

Dengan ini menerangkan dan membenarkan bahwa PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE (selanjutnya disebut “Prudential Indonesia”) akan
menerbitkan Surat Jaminan sehubungan dengan perawatan atas nama pasien tersebut diatas. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, maka
bersama ini Saya/pasien sebagaimana dijelaskan diatas menyatakan hal-hal berikut:
1 Bahwa Saya menjamin Nomor Polis dan Nama Pasien yang tercantum dalam kartu Prudential Indonesia adalah benar sebagai Tertanggung
/ peserta yang diasuransikan di Prudential Indonesia dan Saya menjamin bahwa pasien yang akan dirawat adalah orang yang sama dengan
orang yang namanya tercantum dalam kartu tersebut.
2 Bahwa Saya setuju apabila pernyataan sebagaimana tersebut dalam butir 1 di atas ternyata tidak benar maka secara otomatis Surat
Jaminan yang telah diterbitkan oleh Prudential Indonesia kepada rumah sakit menjadi batal dengan sendirinya dan Saya / yang Saya wakili
bersedia membayar seluruh biaya kepada Rumah Sakit.
3 Bahwa Saya dan/atau sebagai wakil/penanggung jawab yang Saya wakili setuju untuk bertanggung jawab membayar selisih biaya
perawatan atau seluruh biaya, jika:
a. Melebihi batas ketentuan manfaat kesehatan yang telah ditetapkan dalam polis secara langsung, dan setuju untuk bertanggung
jawab melunasi pembayaran apabila dikemudian hari (setelah pulang dari Rumah Sakit) terdapat selisih biaya yang belum
terselesaikan dikarenakan adanya revisi biaya ataupun perhitungan.
b. Perawatan ini tidak memenuhi persayaratan sesuai dengan ketentuan polis yang dimiliki pasien dan pembayaran dilakukan langsung
kepada pihak Rumah Sakit sebelum pulang/keluar dari Rumah Sakit, walaupun pihak Prudential Indonesia telah mengeluarkan
jaminan saat pasien akan dirawat.
4 Bahwa Saya dengan ini memberikan kuasa kepada Dokter Spesialis, Dokter Umum, Paramedis (bidan/Perawat), Petugas Rumah Sakit
dengan siapa (Saya/yang Saya wakili) telah diperiksa atau dirawat untuk memberikan keterangan lengkap mengenai
keadaan/penyakit/riwayat kesehatan/perawatan/informasi medis baik secara lisan maupun tertulis kepada Prudential Indonesia
termasuk karyawan atau pihak lain yang ditunjuk oleh Prudential Indonesia sehubungan dengan pengajuan klaim Asuransi jiwa/kesehatan
atas nama tersebut di atas. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini Saya bertanggung jawab atas pelepasan Informasi atau
data medis tersebut dan membebaskan serta tidak akan menuntut Dokter Spesialis, Dokter Umum, Paramedis (Bidan/Perawat), Petugas
Administrasi Rumah Sakit/ Perusahaan Asuransi atau pihak-pihak lain dari segala konsekuensi hukum yang timbul atau mungkin timbul
dari pihak manapun. Kuasa ini tidak berakhir apabila tidak ada pembatalan dari Saya, maupun oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam
pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan salinan / fotocopy surat kuasa ini memiliki kekuatan
hukum yang sama dan mengikat sesuai dengan aslinya.
5 Saya mengijinkan Prudential Indonesia untuk memberikan atau menerima informasi data Polis Saya/ yang Saya wakili, guna
mendapatkan informasi tambahan yang diperlukan dari perusahaan Asuransi lain dan/atau instansi lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan: TTD Petugas RS dan Stempel RS

Tanggal :
(tgl) / (bln) / (thn)

Nama:
Nama: Bagian: