Formulir Klaim Reimbursement

Lengkapi formulir dibawah ini dengan jelas untuk memperlancar pelayanan pembayaran

Penting bagi pembayaran kalim :

Untuk memastikan klaim anda dibayar tepat waktu harap pastikan :
- Formulir klaim ini diisi dengan lengkap
- Pernyataan dibawh ini ditanda tangani dan diberi tanggal
- Diagnosa dan penyebabnya telah disebutkan
- Setiap tagihan yang tidak mencantumkan rincian nama obat,rincian tes lab dan lain-lain tidak akan dibayar
- Setiap tagihan yang tidak sesuai dengan perawatan resep dari dokter yang merawat tidak akan dibayar. Pastikan anda melampirkan surat-surat asli dari dokter anda
- Resume Meddis (untuk klaim rawat inap/one day care)

A. Identitas Pasien
Nama : Tanggal Lahir (hari/bulan/tahun) :
Nama Perusahaan : No. Tlp :
Alamat Rumah No. Tlp :
Alamat Email : Hp :
No. Anggota Pasien : Jumlah Tagihan :
Nama Bank : Cabang : No. Rekening :
Apakah anda berhak mengajukan klaim ini kepada pihak asuransi lain?

B. Keterangan Konsultasi Pasien

Nama Rumah Sakit/Klinik : Tanggal Pelayanan (hari/bulan/tahun) :
Apakah anda mendapat perawatan untuk kondisi yang sama sebelumnya? □ Ya □ Tidak
Nama Dokter : □ Umum □ Spesialis
Keluhan Utama :
Diagnosis :
Apakah ini termasuk penyakit ditempat kerja : □ Ya □ Tidak
Apakah ini berhubungan dengan perawatan kosmetik : □ Ya □ Tidak
Apakah ini termasuk kondisi/penyakit kongenital : □ Ya □ Tidak
Apakah ini merupakan perawatan pra rawat inap : □ Ya □ Tidak
Apakah ini merupakan perawatan pasca rawat inap : □ Ya □ Tidak
Tanggal Masuk (hari/bulan/tahun) : Jam : Tanggal Keluar (hari/bulan/tahun) : Jam :
Uraian Perawatan/Pengobatan :

Harap lampirkan surat lepas rawat dari dokter atau rumah sakit

C. Pernyataan Pemberi Kuasa

Dengan ini saya memberikan kuasa penuh kepada plan Administrator saya, ADMEDIKA dan agen-agennya yang
diberikuasa, untuk mendapatkan data medis maupun riwayat kesehatan saya yang berhubungan dengan kesehatan saya
dimasa lampau, sekarang ataupun yang akan datang sejauh diperlukan untuk menilai klaim ini. Saya juga memberikan
kuasa keoada Plan Administrator dan agent untuk menginformasikan rincian klaim ini dan status kesehatan ke dokter saya
atau perawat perusahaan tempat saya bekerja, jika perawatan yang saya terima merupakan bagian dari manfaat Program
Kesehatan Karyawan; dan kepada perusahaan Asuransi, jika klaim ini termasuk manfaat uang dijamin dalam polis Asuransi.

Saya bersedia membayar kembali (reimburse) kepada pihak asuransi biaya tersebut diatas
Bila pemakaian biaya sudah melebihi limit dan atau tidak ditanggung didalam polis

x x
Tanda tangan dokter yang merawat Tanda tangan pasien (atau orangtua bila dibawah 17th)